Пуповина – прочный и эластичный канатик, который надежно связывает растущего в материнской утробе малыша с плацентой, с мамой. Если пуповина здорова и не имеет аномалий в строении, малыш получает достаточное количество кислорода, питательных веществ. Его развитие не нарушается. Однако аномалии пуповины могут стать причиной возникновения патологий и даже гибели плода. О том, какие виды прикреплений пуповины существуют, какие последствия для ребенка они могут повлечь, мы расскажем в этой статье.
Норма
Нормальная, здоровая пуповина имеет три сосуда: две артерии и одну вену. По вене к малютке поступает материнская кровь, обогащенная кислородом, витаминами, микроэлементами, которые нужны для роста и развития плода. По артериям обратно к плаценте, а оттуда – в материнский организм выводятся продукты метаболизма ребенка (креатин, углекислый газ, мочевина и так далее).
В норме пуповина имеет длину около 50-70 сантиметров. Более длинная пуповина создает опасность обвития и удушения плода при активных его движениях. Более короткая ограничивает движения крохи, а также представляет опасность при родах: ее натяжение может спровоцировать отслойку плаценты, кровотечение и острую гипоксию плода.
Одной стороной пуповина примыкает к передней брюшной стенке плода, а второй – к плаценте. Нормальным считается центральное прикрепление пуповины. При нем пупочный канатик прикрепляется к центральной части «детского места».
Аномалии прикрепления
К аномалиям в акушерстве относят любые структурные изменения в пуповинном канатике: изменение количества сосудов, наличие тромбов, недостаточная или избыточная длина, а также наличие узлов, кист и варианты прикрепления пуповины, которые не считаются нормальными.
Существует несколько видов аномального прикрепления пуповины к плаценте:
- Краевое. При таком прикреплении канатик состыковывается с плацентой по ее периферическому краю.
- Оболочечное. При данном прикреплении пуповина соединяется с плодными оболочками.
При краевом прикреплении вена и две артерии, которые обеспечивают жизнедеятельность ребенка, прикрепляются слишком близко к краю «детского места». Большой опасности такой тип прикрепления не несет, на беременности в большинстве случаев он никак не отражается. Мнения врачей в отношении краевого прикрепления обычно схожи: женщина может рожать естественным путем. Кесарево сечение, если нет других показаний к нему, не требуется.
Единственная угроза, которую может создать краевое (боковое) прикрепление пупочного канатика – неверные действия акушерской бригады при родах. При рождении медики иногда помогают, потягивая за пуповину. В случае с краевым креплением такие действия могут привести к отрыву канатика, и плаценту придется извлекать вручную.
Оболочечное (или оболочное) прикрепление канатика к пуповине в утробе матери встречается довольно редко – примерно в 1-1,5% случаев. Сам канатик примыкает к оболочкам, которые отдалены от плаценты. На протяжении этого самого расстояния пуповинные сосуды совершенно ничем не защищены, к плацентарному диску они подходят напрямую. Это более опасная аномалия плаценты, чем краевое крепление.
При оболочечном типе у ребенка довольно часто возникает синдром задержки развития (из-за недостаточного питания и обеспеченности кислородом в процессе вынашивания). Такие детки часто рождаются маловесными. Хроническая гипоксия, которой подвержены малыши в утробе матери, нередко приводит к задержке не только физического, но и умственного развития, а также к нарушениям со стороны центральной нервной системы.
Почти в 9% случаев выявления оболочечного прикрепления пуповины у ребенка диагностируются пороки развития: отсутствие пищевода, расщепление нёба, врожденный вывих бедра, аномальная форма головы и так далее.
Врачи говорят, что оболочечное прикрепление может самостоятельно преобразоваться в нормальное, центральное, но такой вариант не слишком распространен.
Такое прикрепление очень опасно даже не в период беременности, а в момент родов. При нарушении целостности плодного пузыря происходит отрыв пуповины, что приводит к кровотечению и может обернуться гибелью плода. Врачи стараются проводить родоразрешение при такой аномальной пуповине путем кесарева сечения, чтобы минимизировать риски.
Эти два основных вида аномалий пуповины еще называют эксцентричными прикреплениями. Если же канатик крепится к пуповине в центральной части, но немного сдвинут в любом направлении, говорят о парацентральном креплении, которое считается вариантом нормы.
Причины
Причина краевого прикрепления пуповины – аномалии развития пупочного тяжа еще на этапе формирования плаценты. Чаще всего такая аномалия появляется у женщин, которые вынашивают первенца, а также у будущих мам, которые забеременели в достаточно юном возрасте (от 18 до 23 лет).
В группу риска входят беременные, которые вынуждены по долгу работы или из-за других обстоятельств много времени проводить на ногах, в вертикальном положении (особенно в том случае, если они часто испытывают серьезные физические нагрузки).
Не последнее место среди причин аномального крепления пупочного канатика занимают патологии беременности: многоводие и маловодие, предлежание плаценты, аномальное расположение плода в матке. Наиболее часто краевое прикрепление сочетается с другими патологиями пуповины: с узлами, нарушением расположения сосудов внутри.
Причины оболочечного прикрепления пупочного канатика до сих пор до конца не ясны, но наблюдения показывают, что чаще всего патология свойственна женщинам, которые вынашивают двойню или тройню, а также женщинам, которые рожают много и часто.
Среди причин аномального оболочечного (плевистого) крепления рассматриваются и генетические патологии плода. Очень часто при синдроме Дауна у ребенка формируется именно оболочечное прикрепление пуповины.
Лечение
К сожалению, медицина на сегодняшний день не может предложить ни одного способа лечения аномального крепления пуповины к плаценте. Во время беременности патологию нельзя устранить ни медикаментами, ни гимнастикой, ни диетами, ни хирургическим путем. Повлиять на расположение пуповины нет никакой возможности. По этой причине врачи, диагностируя отклонения в расположении пупочного канатика, берут на вооружение тактику выжидания и наблюдения.
Женщине с краевым или оболочечным креплением рекомендуется чаще посещать женскую консультацию, чаще делать УЗИ, а на более поздних сроках – КТГ, чтобы убедиться в том, что ребенок не испытывает гипоксии. При обнаружении признаков, которые говорят о неблагополучии плода (нарушение состояния и сердцебиения по данным КТГ, задержка развития на УЗИ), могут быть проведены досрочные роды: путем кесарева сечения при оболочечном или естественным путем при краевом прикреплении.
Если срок беременности недостаточный для того, чтобы врачи могли быть уверенными в жизнеспособности плода (нет 36 недель), женщину госпитализируют в стационар, где проводится стандартная в таких случаях сохраняющая терапия. Это спазмолитики для снятия симптомов тонуса матки, витамины и препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
Диагноз «аномальное прикрепление пуповины» по краевому или оболочечному принципу означает не только то, что к женщине будет много внимания со стороны лечащего врача, но и то, что в роддом ей придется отправиться раньше других. На 37-38 неделе таких пациенток стараются госпитализировать, чтобы принять решение о тактике родов. При оболочечном прикреплении важно не допустить спонтанного разрыва плодных оболочек, а потому кесарево сечение проводят заблаговременно, до начала самостоятельной родовой деятельности.
Есть и хорошая новость: в большинстве случаев при аномальном креплении, если оно не сопровождается пороками развития плода и генетическими патологиями, а также другими аномалиями пуповины и плаценты, женщины благополучно рожают (сами или с помощью хирургов) совершенно нормальных детей, а послеродовой период протекает без особенностей. Важно только соблюдать все рекомендации врача во время вынашивания крохи.
О гипоксии и обвитии пуповиной плода смотрите в следующем видео.
медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан
Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5
Получить бесплатный билет
Международная выставка по здравоохранению
24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан
Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5
Получить бесплатный билет
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Предлежание пуповины – ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины – при отсутствии плодного пузыря.
Абсолютно короткая пуповина — пуповина длиной менее 40 см при доношенной беременности.
Относительно короткая пуповина наблюдается в случае ее обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме.
Длинной принято считать пуповину более 70 см.
— При обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360 градусов) оборота или более.
— Оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление плаценты, insertionvelamentosa) — ситуация, когда пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем.
— Предлежание сосудов пуповины (vasapraevia) – вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом).
— Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно.
— Единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну.
— Персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена.
— Гематома пуповины – кровоизлияние в вартонов студень.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Код протокола:
Коды МКБ-10:
069 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины:
069.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
069.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
069.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).
069.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
069.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasapraevia).
069.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).
069.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
069.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.
Р02 Поражение плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (выпадение пуповины, другие сдавления пуповины (узел и др.), другие и неуточненные состояния пуповины (короткая и др.)
Дата разработки протокола: 18.04.2013
Сокращения, используемые в протоколе:
ПС – перинатальная смертность
ВП – выпадение пуповины
ОП – обвитие пуповины
ВПР – врожденные пороки развития
ЗРП – задержка развития плода
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы.
Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, сонографисты, неонатологи, акушерки.
Классификация
Клиническая классификация
I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины
Различают предлежание пуповины и выпадение пуповины.
Предлежание пуповины, выявляют в 0,6% родов, а выпадение пуповины — в 0,14– 0,4% (1,2). ПС при выпадении пуповины достигает 4–16% (3). Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, длинной пуповине, у многорожавших, многоплодии (3,4).
Выпадение пуповины (ВП) происходит тогда, когда предлежащая часть плода не заполняет полностью нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву шейки матки. Это создает условия для проникновения петли пуповины в пространство рядом с предлежащей частью.
II. Обвитие пуповины вокруг шеи
По расположению пуповины вокруг шеи:
— неполное,
— полное (однократное и многократное) обвитие пуповины вокруг шеи.
Изолированное однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода не влияет на перинатальный исход. Возможны кратковременные децелерации в конце второго периода родов (фаза прорезывания головки). Острая гипоксия развивается гораздо чаще при многократном обвитии пуповины вокруг шеи.
III. Другие виды патологии пуповины
Классификация:
— по размерам пуповины (норма 40-70 см, длинная пуповина – более 70 см., короткая пуповина – менее 40 см.);
— по расположению фрагментов пуповины (обвитие пуповины – неполное и полное (однократное и м многократное), обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей, предлежание и выпадение пуповины, истинный узел пуповины);
— по варианту прикрепления к плаценте (центральное или эксцентричное – норма; краевое, оболочечное, предлежание сосудов пуповины – vasapraevia, расщепленное прикрепление);
— изменения, обусловленные воспалением или травмой: тромбоз сосудов, гематома, фунисит.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Влагалищное исследование: пальпируются петли пуповины при целом плодном пузыре; наличие петель пуповины во влагалище при влагалищном исследовании при отсутствие плодного пузыря (III, 1,1.2,3,4)
2. Нарушение сердцебиения плода сразу после отхождения вод (при выпадении пуповины происходит её сдавление между предлежащей частью и стенками таза, в результате чего быстро развивается острая гипоксия плода) – (III, 2,3,4)
3. При УЗИ определяются петли пуповины ниже предлежащей части (III, 5,6)
На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование:
— изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги;
— выслушивание сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек
— влагалищное исследование при раннем разрыве плодных оболочек (в первом периоде родов), в начале второго периода родов.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: КТГ в родах, которое проводится в группах риска (многорожавшая, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременные роды): при КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии плода при предлежании пуповины, признаки гипоксии плода при выпадении петель пуповины.
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз: нет.
II. Обвитие пуповины вокруг шеи
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. При УЗИ можно диагностировать однократное или многократное обвитие пуповины вокруг шеи, а также другие варианты патологии пуповины (III, 5,6).
2. В родах – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода), кратковременные децелерациив конце 2-го периода родов (фаза прорезывания головки) по данным КТГ (III, 1,2,3,4).
На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям, или если при проведении третьего УЗИ скрининга было обнаружено многократное обвитие пуповины вокруг шеи).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 ми минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
— УЗИ: на догоспитальном этапе при выявлении многократного обвития пуповины вокруг шеи показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ;
— КТГ в родах, которое проводится в группах риска (преждевременные роды, маловодие, многоплодная беременность, многоводие, при наличии обвития пуповины вокруг шеи по данным УЗИ).
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз: нет.
III. Другие виды патологии пуповины
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
— УЗИ — предлежание сосудов пуповины и единственной пупочной артерии (III, 5,6).
— Затяжной второй период родов (долгий этап врезывания головки плода), отслойка плаценты во втором периоде родов характерно для короткой пуповины.
— В родах выслушивание сердцебиения плода – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода) (III, 1,2,3,4).
— КТГ -нарушение состояния плода по данным КТГ(III 4,6).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: УЗИ, КТГ.
На догоспитальном этапе, при выявлении предлежания сосудов пуповины или единственной пупочной артерии, показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ
Показания для консультации специалистов: в случае сочетания единственной пупочной артерии с другими ВПР показана консультация генетика.
Дифференциальный диагноз: нет.
Вот такое вот недавно мне написали после узи с доплером. Сказали, что это абсолютное показание к кесареву (хотя я и так расчитывала именно на кесарево, так как у меня эко). В интернете читаю, толком не понимаю о чем идет речь. У кого такое было? Опа. Читать далее →
Всем,Привет!) Подскажите,пожалуйста,у кого может был диагноз-оболочечное прикрепление пуповины? Как развивалась беременность? Обязательно ли делать кесарево при таком диагнозе? Мне подтвердили оболочечное прикрепление пуповины в 2х платных перинатальных центрах . Случай редкий,но врач из жк никак мне не прокомментировала и ничего не объяснила. Должна ли жк дать направление на плановое кесарево при таком диагнозе? Читать далее →
Будучи беременной и узнав на 25 неделе, что у меня редкая патология -оболочечное прикрепление пуповины, я искала на просторах интернета такие случаи и информацию, но ничего толкового я не нашла, кроме как все писали, что рожать надо с помощью кесарево. Я очень не хотела кс ( мой гинеколог в ЖК, да и в роддоме мне тоже толком не говорили, как я буду рожать! В итоге, я решила, что буду рожать сама и доверюсь врачам, все же у них опыта и. Читать далее →
Про оболочечное прикрепление пуповины хотела написать уже после того,как все произойдёт ))!вот и хочу рассказать ,что С 21неделе беременности мне поставили под вопросом оболочечное прикрепление пуповины мой узист Батаева(центр медецины Плода),сказала следить за развитием и что это страшно на большом сроке тем,что может не доставать кислорода и при родах может оборваться пуповина ,а на 31неделе увидеть где прикреплена пуповина практически невозможно в 29поставили краевое ,тоже опасно,но не столь И я чуть выдохнула))Решила рожать 29роддом ,всех задалбывала ,как это страшно. но мне. Читать далее →
Здравствуйте всем!Как я уже писала до этого,у меня при родах умер сыночек,так вот только сейчас забрали патологоанотамическую экспертизу.Как изначально говорили врачи,что произошла тотальная отслойка плаценты не подтвердилось,оказалось что была относительно короткая пуповина,однократное обвитие,что сделало абсолютно короткой пуповину.Оболочечное прикрепление,очаговые инфаркты плаценты,ретроплацентарная гематома.Я уже смирилась что это отслойка и ничего нельзя было сделать,значит так было суждено,но тут такое.Сынок умер от разрыва сосуда на пуповине из за её прикрепления.9 УЗИ и не на одном врачи ничего не увидели. Сделали бы они кесарево вовремя и. Читать далее →
На последнем узи мне поставили краевое прикрепление пуповины (частично оболочечное?). Врач в консультации почему-то ничего не сказала (а я откуда знала, что это проблема. ) А сегодня была у доктора на контроле в стационаре (я у неё лежала на дневном с давлением. ) и она на меня глаза округлила, сказала что только КС если подтвердится! Я в шоке. (это ещё мягко сказано) Сказала, чтобы я пришла госпитализироваться в 38-39недель и решать, как со мной поступать. А у меня по узи доча с. Читать далее →
