No Image

Подозрение на рак молочной железы

СОДЕРЖАНИЕ
3 просмотров
17 ноября 2019

Подозрение на рак молочной железы: расскажем, что делать (от осмотра до специальных анализов на онкомаркеры). Признаки начинающегося рака – все ответы в статье.

Подозрение на рак молочной железы: пошаговая инструкция

Что делать, когда обнаружили уплотнение? Когда врач озвучил подозрения на онкологию? Подобные истории не редкость, ежегодно в России ставят на учет 54 000 пациенток с диагнозом «рак молочной железы», каждая девятая женщина имеет эту патологию. Мы решили разработать схему, рассказывающую женщинам, как действовать при подозрениях на злокачественную опухоль.

Шаг 1. Самообследование

Заметить образование реально, примерно 80% всех опухолей женщины находят сами, при ощупывании груди.

Осмотр желательно проводить каждый месяц, начиная с 18 лет. Помните, что цикл влияет на молочные железы, оптимальный период для пальпации желез – вторая неделя, т.е. на 7-14 день с момента начала менструации.

  • Рассмотрите грудь стоя при помощи зеркала. Форма и рельеф должны быть равномерными, без ямок и шишек. В норме кожа однородная, не имеет пятен и язвочек.
  • Поднимите вверх руку и ощупайте свободной рукой область железы. На поверхность лучше нанести увлажняющий крем, чтобы пальцы скользили по коже. Вы не должны сильно давить, проводите манипуляцию подушечками пальцев.
  • Придерживайтесь схемы. Проводите исследование по секторам, мысленно поделите железу на части, по типу часов, двигайтесь от края к центру – так вы не пропустите ни один участок.
  • Не забудьте про лимфатические узлы. Проверьте область подмышечной впадины и ключицы на предмет образований.

Вы нашли у себя небольшое уплотнение. Не паникуйте. Доброкачественные опухоли встречаются гораздо чаще злокачественных, они составляют около 90% случаев. Их наблюдают и лечат консервативными методами.

Признаки рака

Онкология представляет собой безболезненное уплотнение и часто протекает бессимптомно. Но некоторые признаки рака молочной железы на ранней стадии можно выделить. Вас должны насторожить:

  • поверхность кожи стала плотной, образовалась корка около соска;
  • морщинистость кожного покрова (напоминает лимонную корку);
  • появление красных мокнущих или шелушащихся пятен, язв;
  • сосок западает внутрь;
  • выделения из сосков.

Шаг 2. Прием маммолога

Начиная с репродуктивного возраста желательно ежегодно посещать маммолога и проходить УЗИ. При перестройке организма возможны гормональные скачки и образование кист. С 40 лет в целях профилактики рака молочной железы подключается маммография.

Вероятность заболеть РМЖ повышается с возрастом. Молодым девушкам до 29 лет диагностируют злокачественное образование в 1 из 1681 случаев, а женщинам старше 70 лет – в 1 случае из 27.

Посещение врача запланируйте на 5-7 день цикла (примерное время окончания менструации). В это время гормональный фон стабилизируется, железы лучше пальпируются, а значит выше шанс обнаружить опухоль.

Шаг 3. УЗИ

Ультразвуковое исследование выявляет расположение и диаметр опухолей, их плотность. Даже небольшие уплотнения, менее 1 см будут видны на снимке, если делать диагностику в правильный период. Проходите УЗИ на 5-12 сутки с момента начала менструации. Во время процедуры проверяются обе груди и подмышки, даже если уплотнение обнаружено лишь в одной железе.

Иногда к ультразвуку подключают маммографию – такое сочетание позволяют распознать рак в 40% случаев (по данным доклада Journal of Clinical Oncology). Достоверным и дорогостоящим методом считается МРТ – он выявляет 90% случаев онкологии груди.

5 признаков злокачественного образования:

  1. Плотная структура;
  2. Нечеткие контуры опухоли;
  3. Тень позади патологического участка;
  4. Статичность уплотнения, при давлении датчика и смены положения тела (лежа ® сидя) оно остается на месте.

Шаг 4. Дополнительные анализы

Если после УЗИ врач заподозрил рак, назначаются специальные тесты для уточнения диагноза: лабораторные анализы и аппаратные исследования.

Маммография. Выявляет патологические участки менее 1 см, которые не пальпируются, и микрокальцинаты от 1 мм. Процедура выполняется с контрастом и без. Контрастное вещество позволяет оценить работу протоков.

Биопсия. От образования отщипывается небольшая часть – она изучается в условиях лаборатории. Цитологическое исследование расскажет, из каких клеток состоит опухоль, выявит стадию онкологического процесса.

КТ и МРТ. Методы довольно точны, проводятся для ранней диагностики рака, и чтобы оценить эффективность лечения. Имеют противопоказания: беременность, большой вес пациента (аппарат выдерживает определенную нагрузку), психические заболевания.

Тест на онкомаркеры рака молочной железы. CA 15-3, RCA1, BRCA2 и РЭА. Существует целый список маркеров, которые диагностируют болезнь на начальных этапах. Минус такого анализа – его малая чувствительность. Не следует опираться только на это исследование – есть риск получить нормальные показатели и пропустить рак.

Шаг 5. Когда озвучили диагноз

Найдите хорошего онколога и начните лечение как можно раньше. Прогноз напрямую зависит от стадии болезни – чем раньше захватите злокачественные клетки, тем больше шансов на выздоровление и длительную ремиссию. Выживаемость при раке груди 1 стадии высокая, около 80%.

Онкология пугает, но она – излечима. Любая женщина может снизить риски: нормализовать вес, гормональный фон, отказаться от вредных привычек. И, конечно, посещать врача 1 раз в год, в целях профилактики.

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Читайте также:  Клотримазол свечи от чего лечат

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается более часто. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

  • Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
  • Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
  • Рак молочной железы в анамнезе.
  • Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
  • Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
  • Раннее начало менструаций — до 12 лет.
  • Поздняя менопауза — после 55 лет.
  • Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
  • Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
  • Лишний вес и низкая физическая активность.
  • Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
  • Травмы молочных желез.
  • Сахарный диабет.
  • Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

  • «Площадка» — происходит уплощение кожи над опухолью, образовать в данном месте кожную складку невозможно.
  • «Умбиликация» — кожа над местом поражения сморщена и втянута.
  • «Лимонная корка» — характерный вид грудной железы вследствие лимфостаза.

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

  • Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
  • Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

  • Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
  • Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
  • Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
  • Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
  • Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. Признаками онкологии грудной железы при данной разновидности заболевания являются: утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Читайте также:  Где сделать ифа анализ

Порядок проведения самообследования молочных желез:

  • Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
  • Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
  • Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
  • Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
  • Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Сбор анамнеза

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Осмотр

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

Диагностика злокачественной опухоли

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

  • Нужно обязательно исследовать выделения из соска — в них могут быть обнаружены опухолевые клетки.
  • При тонкоигольной биопсии в опухоль вводят иглу под контролем УЗИ или маммографии.
  • Во время трепанобиопсии (CORE-биопсии) используют специальный инструмент, напоминающий толстую полую иглу. Он позволяет получить больше количество ткани и более детально ее исследовать.
  • При биопсии «пистолет-игла» иглу вводят точно в нужное место с помощью специального пистолета.
  • Стереотаксическая вакуум-биопсия практически так же точна, как биопсия опухоли во время хирургического вмешательства, но ее можно выполнить под местной анестезией, не прибегая к общему наркозу. Процедуру проводят с помощью пистолета Bard Magnum и вакуум-аппарата.
  • Эксцизионная биопсия проводится во время хирургического вмешательства. На исследование отправляют всю опухоль.
  • Сентинель-биопсия — исследование сторожевого лимфатического узла во время операции. Оно помогает разобраться, распространилась ли опухоль в регионарные лимфатические узлы, и стоит ли их удалять.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М. :

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

Оценка степени распространения рака в организме

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

  • УЗИ и биопсию лимфатических узлов.
  • Компьютерную томографию и МРТ — они помогают оценить размеры, расположение опухоли, очаги в других органах.
  • Метастазы в печени диагностируют с помощью УЗИ.
  • Очаги в легких и костях помогает выявить рентгенография.
  • ПЭТ-сканирование — современный «золотой стандарт» диагностики метастазов злокачественных опухолей.

Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

  • Tis — «рак на месте», который находится в клетках, выстилающих молочные протоки или дольки, и не вторгается в соседние ткани. Это может быть дольковая, протоковая карцинома или рак Педжета.
  • T1 — диаметр опухоли в наибольшем измерении составляет менее 2 см.
  • T2 — 2–5 см.
  • T3 — более 5 см.
  • T4 — опухоль, которая проросла в стенку грудной клетки, кожу, или воспалительный рак.

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

Читайте также:  Веб инфекция что это такое

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

  • Стадия 0: рак на месте.
  • Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
  • Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
  • Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Хирургический метод

Оперативный метод является доминирующим в лечении рака молочной железы. При раннем выявлении опухоли возможно проведение органосохраняющей операции — секторальной резекции. Выполнение такого вмешательства сопровождается повышенным риском местного рецидивирования, в связи с чем его комбинируют с другими методами, например, лучевой терапией.

На более поздних стадиях рак груди лечится с применением мастэктомии — удаления всей молочной железы вместе с ближайшими лимфатическими узлами. Врач также может принять решение об удалении второй молочной железы, если велик риск развития и в ней злокачественной опухоли.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевая терапия

С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного вмешательства при раке молочной железы, в качестве вспомогательного метода используется лучевая терапия. Она может применяться в предоперационном периоде для уменьшения степени злокачественности опухоли, повреждения и регрессии микрометастазов. Однако чаще к лучевой терапии прибегают после операции, когда необходимо уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия

Для лечения рака груди применяются химиопрепараты до или после хирургического вмешательства с целью полного излечения больной, для продления жизни и улучшения ее качества, либо для уменьшения объема операции. Каждый из химиотерапевтических препаратов оказывает действие только на клетки в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому наиболее эффективно назначение полихимиотерапии — сочетания нескольких лекарственных средств, которые имеют разную эффективность и механизм действия.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Лекарственная терапия: гормональные и таргетные препараты

Злокачественная опухоль молочной железы признается гормоночувствительной, если более 10% клеток в ее составе имеют рецепторы к эстрогену или прогестерону. В этом случае лечить рак груди следует с использованием гормональной терапии. Чем больше опухоль имеет гормональных рецепторов, чем эффективнее будет такое лечение.

В состав этого вида терапии входят несколько методов, которые останавливают выработку гормонов и блокируют их поступление к новообразованию. На сегодняшний день все шире используются препараты из группы нестероидных антигормонов, которые воздействуют только на опухоль и не затрагивают механизмы гормонообразования во всем организме. Терапия гормональными препаратами назначается как в послеоперационном периоде с целью снижения риска рецидивирования, так и в качестве самостоятельного лечения неоперабельных опухолей молочной железы для контроля над их ростом.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, направленные против определенных молекул-мишеней в опухолевых клетках и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

Прогноз при раке молочной железы

  • На II стадии — 93%.
  • На III стадии — 72%.
  • На IV стадии — 22%.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

Хирург-дерматоонколог, пластический хирург. Доктор медицинских наук, профессор.

Профессиональный опыт включает работу зав. отделением отделения лазерной хирургии ЛРЦ Минздрава России, зав.отделением Московского областного онкологического диспанера.

Владеет навыками диагностики опухолей кожи и молочной железы, консультирует по проблемам возрастных изменений, врожденных и приобретенных дефектов кожи и мягких тканей лица и туловища. Выполняет оперативные вмешательства с использованием лазерной, радиочастотной, эндоскопической техники. Хирургическое лечение онкологических заболеваний кожи и мягких тканей, молочных желез. Выполняет операции по удалению опухолей кожи и молочных желез. Операции по реконструкции молочных желез. Эстетическая хирургия: блефаропластика (пластика верхних и нижних век); пластика лица и шеи; эндоскопическая пластика лба, бровей; коррекция формы ушей; изменение форм груди, реконструкция; абдоминопластика (коррекция фигуры). Операции эстетического направления (за исключением ринопластики).

Соавтор 3 методических рекомендаций. Автор более 50 печатных работ.

Комментировать
3 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector