МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ — МЕТОД МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.
Мазок на цитологию в первую очередь проводится для обнаружения атипичных клеток, что позволяет на ранних этапах диагностировать дисплазию (CIN, LSIL, HSIL) или рак шейки матки. Это недорогой и удобный метод для профилактического охвата большого количества женщин. Конечно, чувствительность однократного исследования невысокая, однако ежегодный массовый скрининг в развитых странах позволил значительно снизить смертность женщин от рака шейки матки.
В связи с тем, что атипичные клетки могут располагаться на относительно небольшом участке слизистой, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из цервикального канала! Для этого созданы специальные щеточки, позволяющие получать материал из недоступных для осмотра областей.
Особое внимание придается зоне трансформации, клетки которой чаще всего подвергаются опухолевому перерождению. Именно в зоне трансформации развивается до 80-90% рака шейки матки, остальные 10-20% приходятся на цервикальный канал.
Когда сдавать мазок на цитологию? Взятие мазка на цитологию следует проводить начиная с 5-го дня менструального цикла и за 5 дней до предполагаемого начала менструаций. Нельзя проводить анализ в течение двух суток после полового сношения либо введения во влагалище свечей. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочной трактовке результатов. Так же наличие выраженного воспалительного процесса в шейке матки и влагалище серьезно осложняют диагностику.
Следует отметить, что забор материала — это достаточно неприятная процедура. Гинеколог должен соскоблить эпителий с поверхности шейки и зайти в цервикальный канал. Чем больше попадет эпителия из различных зон — тем качественнее диагностика. Иногда после цитологии могут оставаться кровоподтеки, это считается нормальным.
Таким образом, основное значение мазка на цитологию — это определение качественных изменений клеток. Для определения инфекционного агента, вызвавшего воспаление, лучше использовать мазок на флору или бактериологический посев. Однако при цитологическом исследовании врач может отметить присутствие каких либо микроогранизмов. К нормальной микрофлоре относятся палочки (лактобациллы), единичные кокки, в небольшом количестве может быть условно-патогенная флора. Наличие специфических инфекционных агентов (трихомонады, амебы, грибы, гонококки, гарднереллы, лептотрикс, хламидии, обилие кокков) считается патологией, которую необходимо лечить.
Обработка мазков. Сроки выполнения цитологии
После забора материала, образец переносится на предметное стекло, фиксируется и окрашивается. При прямом переносе мазка со щеточки возможна частичная потеря материала и деформация клеток, что ведет к снижению чувствительности метода и большому числу ложных результатов. На смену классическому методу пришла жидкостная цитология, что значительно повысило точность и качество исследования.
Жидкостная цитология — это новая технология обработки мазков, которая заключается в помещении проб в контейнер со специальным стабилизирующим раствором. При этом в раствор попадает весь полученный эпителий, который затем центрифугируется и очищается от нежелательных примесей (слизи и др). На сегодняшний момент жидкостная цитология становится «золотым стандартом» для исследования мазков со слизистой шейки матки. Но и в этом случае чувствительность однократного исследования не превышает 60-70%. В репродуктивном возрасте часты ложноотрицательные результаты, а у женщин в менопаузе — ложноположительные. Только трехкратное цитологическое исследование позволяет приблизиться к 100%.
Существуют различные методы окраски препаратов: по Papanicolau (Пап-тест), по Романовскому, по Wright-Diemsa, по Граму. Все методы направлены на окрашивание определенных клеточных структур, что позволяет дифференцировать различные типы эпителия, отличать клетки с ороговением и опухолевой трансформацией. Тест Папаниколау широко признан и сейчас используется как основной стандартизированный метод.
Сколько времени делается тест? В зависимости от организации процесса результат можно получить в течение 2-3 дней.
Цитограмма без особенностей — что это значит?
Варианты цитологического заключения широко варьируют. Как вариант нормы, могут употребляться следующие заключения: «цитограмма без особенностей«, «цитограмма в пределах нормы«, «цитограмма без интраэпителиальных поражений«, «цитограмма соответствует возрасту — атрофический тип мазка«, «NILM — Negative for intraepithelial lesion or malignancy«, «пролиферативный тип мазка«. Все это — НОРМА!
Слизистая шейки матки в норме гладкая, блестящая, влажная. Плоский эпителий бледно-розовый, железистый эпителий — ярко красный. Клеточный состав, который можно встретить в нормальной цитологии представлен в таблице.
| Экзоцервикс | Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного, промежуточного слоев. |
| Эндоцервикс | Клетки железистого (цилиндрического) эпителия. |
| Зона трансформации | Клетки плоского эпителия, единичные клетки или мелкие скопления метаплазированного плоского эпителия, небольшие скопления железистого эпителия. |
Атрофический тип мазка — что это значит?
У женщин в переменопаузе и менопаузе за счет снижения общего уровня эстрогенов замедляются многие метаболические процессы, что приводит в результате к атрофии плоского эпителия. Эти изменения можно увидеть в цитограмме. Атрофический тип мазка относится к варианту нормальной цитограммы. Часто можно встретить в заключении фразу «цитограмма соответствует возрасту» или «возрастные изменения nilm«. Все это — варианты нормы!
Нужно понимать, что у женщин в менопаузе очень часты ложноположительные результаты цитограммы — тот случай, когда цитологу сложно отличить атрофичный плоский эпителий от дисплазии. Это нужно понимать, поскольку при последующей биопсии шейки матки патологии обычно не находят. Кроме того у пожилых женщин может быть склонность к кератинизации эпителия с формированием гиперкератоза (лейкоплакии).
| Экзоцервикс | Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно парабазального и базального слоев. Чаще бывают мазки атрофического типа, но могут быть и пролиферативного или смешанного типов. |
| Эндоцервикс | Отсутствие клеток цилиндрического (железистого) эпителия не является показателем плохого качества мазка, поскольку в этот период зона трансформации смещается глубоко в канал и для получения железистого эпителия щеточку нужно вводить на глубину более 2-2,5 см. |
| Зона трансформации | Клетки плоского, метаплазированного эпителия. |
Слизистая шейки матки в менопаузе истончена, легко травмируется и подкравливает, что является следствием снижения эстрогенов.
Расшифровка цитограммы
Терминология
Мазок на цитологию- норма
Дискариоз и дискариоциты — аномальные клетки с гиперхромными (плотными и темными) ядрами и нерегулярным ядерным хроматином. За дискариозом последует развитие злокачественного новообразования. Используется как синоним дисплазии, но как более общий термин.
Атипия — любое отличие структуры клетки от нормы. Смысл зачастую зависит от контекста. Но чаще все же используется для описания предопухолевых и опухолевых изменений.
Воспалительная атипия — сочетание дегенеративных, реактивных, пролиферативных изменений клеток при воспалении. Эти изменения могут стать причиной ложно-положительного диагноза дисплазии или рака.
Дисплазия — процесс нарушения созревания плоского эпителия. Является истинным предопухолевым процессом. Имеет 3 степени. К первой обычно относят вирусное поражение, ко второй и третьей — поражение с опухолевым потенциалом.
Дисплазия эпителия тяжелой степени
ASCUS — атипичные клетки, которые трудно дифференцировать с реактивной атипией и собственно предопухолевым процессом. Атипия неясного значения.
Дискератоз — нарушение кератинизации отдельных клеток плоского эпителия. Является признаком ВПЧ.
Паракератоз — нарушение кератинизации эпителиального пласта. Поверхностные клетки плоского эпителия всегда имеют некоторую степень кератинизации — это защитный механизм. Паракератоз может наблюдаться в норме, при раздражении слизистой любой причины, или при ВПЧ-поражении.
Койлоцитоз (койлоцитарная атипия, койлоцит) — специфические изменения ядер, характерные для вируса папилломы человека.
Койлоциты, многоядерная клетка
Гиперкератоз (лейкоплакия) — выраженная кератинизация эпителиального пласта с появлением защитного бесструктурного слоя из кератогиалина. Это нормальный процесс для кожи, но в слизистых оболочках считается патологией. Наблюдается при ВПЧ-инфекции, а также при раздражении слизистой, особенно при опущении органов малого таза, выпадении матки.
Плоскоклеточная метаплазия — защитный механизм, физиологический процесс замещения нежного железистого эпителия более устойчивым плоским эпителием. Метаплазированный эпителий часто становится источником дисплазии и рака, так как легко поражается вирусом папилломы человека.
Железистая гиперплазия — пролиферация, активный рост железистого эпителия. Является реактивным процессом при воспалении, эрозии шейки матки. Часто встречается при использовании гормональных препаратов.
Классификация Bethesda (США) — расшифровка цитограммы
| Материал полноценный | Содержит клетки плоского и цилиндрического эпителия в достаточном количестве. |
| Неудовлетворительный для оценки (неинформативный) материал | Скудное количество клеток или их отсутствие. |
| Цитограмма в пределах нормы (NILM) | Содержит клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия, клетки метаплазированного эпителия, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, клетки эпителия эндометрия. |
| Метаплазия (норма) | Клетки плоского метаплазированного эпителия свидетельствуют о том, что материал забран из зоны трансформации. |
| Цитограмма воспаления | Дегенеративные и реактивные изменения клеток, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз и другие признаки вирусного поражения. |
| Атрофия | Клетки базального и парабазального типов -мелкие клетки с гиперхромным ядром и скудной цитоплазмой. Часто могут ошибочно трактоваться как клетки с атипией, давая ложноположительный результат цитологии. |
| ASCUS (atypical squmous cells of undetermined significance) | Изменения, которые трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией. При ASCUS определяются клетки, трактовка которых затруднена — клетки с дискариозом, укрупненными и гиперхромными ядрами. Рекомендуется динамическое наблюдение и дообследование, а именно повторное цитологическое исследование через 6 месяцев и ВПЧ-тестирование. В случае подтверждении ASCUS и наличии вируса папилломы человека высокого онкогенного риска — проводится кольпоскопия. Исследования показывают, что 20% женщин с ASC имеют дисплазию после более тщательного обследования. |
| LSIL (CIN I) | Слабовыраженное интраэпителиальное поражение, включающее папилломавирусную инфекцию. Рекомендуется наблюдение без активной терапии. У большинства женщин LSIL самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет. В эту группу объеденены все изменения с низким злокачественным потенциалом, поскольку цитолог зачастую не может отличить изменения при ВПЧ инфекции и собственно CIN 1. |
| HSIL (CIN I-II) | Умеренно выраженное и тяжелое интраэпителиальное поражение. Рекомендуется удаление всех пораженных тканей методом (конизация) с последующим морфологическим исследованием. В эту группу объеденены все изменения с высоким злокачественным потенциалом. |
| AGC (atypical glandular cells) | Атипические клетки цилиндрического эпителия. Рекомендуется выскабливание цервикального канала для гистологического исследования. |
| Плоскоклеточный рак | Злокачественная опухоль из плоского эпителия. |
| Железистый рак | Злокачественная опухоль из железистого эпителия эндоцервикального типа. |
| Эндометриальный рак | Злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки матки и прорастающая в цервикальный канал. |
Классификация цитологических изменений по Папаниколау несколько проще, чем Bethesda. Однако, посыл остается тем же. Имеется раздел доброкачественных реактивных изменений, которые не угрожают здоровью, класс предопухолевой патологии и собственно рак шейки матки. Каждый класс выделен на основании прогноза, риска злокачественной трансформации и необходимого медицинского вмешательства.
Мечниковым И. И. впервые была выдвинута теория фагоцитоза. Ученый сделал выводы, что он появился в результате эволюции, закрепился за клетками, и теперь выступает защитным механизмом. Таким образом, Илья Ильич предложил объединить такие клетки в единую систему – макрофагичную. Эта система является сильным защитным механизмом, участвующим в общих и местных защитных реакциях организма. Ее деятельность регулирует нервная и эндокринная системы.
Гистиоциты — это вид макрофагов – клеток, которые захватывают и перерабатывают чужеродные и токсические частицы в организме человека и животных. Они выступают в качестве иммунной защиты от патогенных микробов.
Описание и характеристика проблемы
Гистиоциты — это клетки соединительной ткани, находящиеся в состоянии покоя, имеющие базофильную цитоплазму с включениями, форма которых меняется, так как клетки имеют способность двигаться, как амеба. Эти клетки являются макрофагами, они играют важную роль в организме, так как поддерживают тканевый гомеостаз, захватывают и переваривают посторонние частицы, остатки погибших клеток, патогенные бактерии.
При развитии воспалительной реакции гистиоциты активируются. Во взрослом организме они развиваются из соединительной ткани, а также из моноцитов и лимфоцитов.
Разновидности гистиоцитов
Характерные клетки (гистиоциты) подразделяются на две группы, которые имеют общее происхождение:
- Антигенперерабатывающие гистиоциты – макрофаги, формирующиеся в костном мозге из общего с гранулоцитами предшественника. В эту группу входят и моноциты крови, а также все разновидности тканевых макрофагов. Эти клетки захватывают антигены, запускают и координируют начальные этапы иммунного ответа, выполняют эффекторные функции.
- Антигенпрезентирующие гистиоциты – дендрические клетки. В данную группу входят альвеолярные, плевральные, перитонеальные макрофаги и прочие. Они имеют способность адаптироваться к функциям определенных органов. Эти клетки играют главную роль в активации первичного иммунного ответа.
Формирование гистиоцитов
Гистиоциты — это разновидность макрофагов. В организме животных и человека существует отдельная группа лейкоцитов – моноциты. Они формируются в костном мозге и имеют высокую способность к фагоцитозу. Они на протяжении нескольких суток дозревают в крови, а затем перемещаются в ткани, где становятся макрофагами. В тканях они растут и дозревают, а потом формируются в гистиоциты (это тканевые макрофаги).
Когда в организме появляется очаг воспаления, спровоцированный инфекцией, эти клетки начинают активно размножаться. Они образуют вокруг патогенных микробов, которые не могут быть уничтожены, огромный вал, отграничивающий очаг воспаления от здоровых тканей. Также они перерабатывают остатки погибших эритроцитов, обломки клеток.
Деятельность макрофагов
Клетки иммунной системы животных и человека продуцируют антитела, что находятся в крови. Они вступают в связь с патогенами, образуя на их поверхности оболочку, которая распознается рецепторами макрофагов. Макрофаги образуют выросты на мембране – ножки псевдоподий, которые разрастаются, окружая патоген, обволакивают его, сливаются с ним, формируя фагосому. Таким образом, патогенные частицы полностью находятся внутри фагосомы. Затем происходит разрушение чужеродного микроорганизма в результате воздействия на него кислой среды, обладающей бактерицидными свойствами. Часть погибших клеток выводится лимфой и кровью, другая часть остается в фагосомах, формируя остаточные тельца.
Цитология
В медицинской практике существует необходимость дифференциации макрофагов, в том числе и гистиоцитов, с дендритными клетками. Эта задача является достаточно сложной, ее решают при помощи гистохимических, цитоморфологических и иммунофенотипических методов. Гистиоциты в цитологии играют важную роль, так как позволяют определить наличие очага воспаления в организме. Также они могут указывать на присутствие онкологического заболевания.
Гистиоциты в мазке на цитологию обнаруживаются при воспалении, наличии ВПЧ и иных заболеваний. Если они были обнаружены на ранних стадиях, то могут быть успешно излечены.
Также гистиоциты в мазке из влагалища женщин часто обнаруживаются на стадии менструации.
Лаборант, который изучает образцы, взятые у пациентов, должен не только выявить, но и изучить строение найденных макрофагов, в том числе и гистиоцитов. В них часто бывает много остатков переваренных ими патогенов. Если удается выявить, что именно в них находится, это помогает установить, против чего они боролись, а также выявить заболевание у человека.
Заключение
Гистиоциты — это тканевые макрофаги, которые находятся в неподвижном состоянии. Когда в организме начинается воспалительный процесс, они активизируются и начинают размножаться путем деления. Гистиоциты играют решающую роль в иммунном ответе организма, так как их намного больше, чем лейкоцитов. Они выступают самыми активными клетками соединительной ткани, главной составляющей ретикулоэндотелиальной системы.
При снижении активности лейкоцитов и уменьшении их количества гистиоциты «нападают» на патогенные микробы и пытаются их устранить. Гистиоциты являются второй линией обороны, которая подключается к первой линии, когда ее ряды начинают редеть.
Данные клетки имеют способность принимать сигнал от патогенных частиц, так как обладают механизмом, сравнимым с радарным приемником. Такая клетка выпускает из себя ножки псевдоподий, которые обволакивают чужеродную частицу, и уничтожает ее, защищая таким образом организм.
Воспалительные процессы яичка и придатка, водянка оболочек яичка, так же как и опухоли, встречаются в период наибольшей половой активности. Они сопровождаются уплотнениями, инфильтратами, увеличением яичка и в онкологической практике могут служить поводом для диагностических ошибок.
Неспецифическое воспаление яичка (орхит) и придатка (эпидидимит) довольно частое заболевание, которое может возникнуть самостоятельно или как осложнение инфекционной болезни (гриппа, тонзиллита, эпидемического паротита, пневмонии, тифа и др.).
В случаях острого неспецифического воспаления яичка или придатка иногда уже макроскопически видно появление в содержимом пунктата гноя. При микроскопическом исследовании находят элементы воспаления (дегенеративно-измененные сегментоядерные нейтрофилы, детрит, макрофаги, гистиоидные клетки и лимфоциты) и часто микрофлору.
При хронических орхитах и эпидидимитах в цитологических препаратах обнаруживаются в большом количестве гистиоидные и плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги в состоянии активного фагоцитоза, меньше становится сег-ментоядерных нейтрофилов. Появляются гигантские многоядерные клетки инородных тел, клетки типа фибробластов и фиброцитов.
В случаях хронических неспецифических воспалительных процессов, которые заканчиваются фиброзом, при пункции, как правило, не удается получить каких-либо клеточных элементов, так как плотная фиброзная ткань не попадает в просвет иглы при аспирации. Если повторная пункция вновь не дает результата (микроскопически обнаруживают элементы крови или единичные фибробластические клетки), то это может служить косвенным доказательством отсутствия опухоли.
Воспалительные заболевания оболочек яичка и семенного канатика обычно сопровождаются накоплением жидкости между листками собственной влагалищной оболочки, развивается водянка.
Количество жидкости, получаемое при пункции водянки яичка, колеблется от нескольких миллилитров до нескольких литров. При микроскопическом исследовании осадка находят в небольшом количестве эритроциты, лейкоциты, уплощенные клетки типа мезотелия (или клетки, напоминающие эпителий выстилки кисты). Все они располагаются в препарате группами, пластами или одиночно. Могут встречаться кристаллы холестерина, иногда микрофлора.
Гидроцеле может осложниться острым гнойным воспалением собственной влагалищной оболочки и тогда основную массу всех клеточных элементов будут составлять лейкоциты. Появляется детрит и другие клеточные элементы, присущие острому гнойному воспалению. При гематоцеле в препаратах находят большое количество эритроцитов (в основном измененных и разрушенных), детрит, нити фибрина и элементы воспаления.
К специфическим воспалительным заболеваниям относят туберкулез яичка и его придатка. Туберкулезный процесс, как правило, начинается с придатка и затем переходит на яичко. Цитологическая картина не вызывает трудностей в диагностике заболевания при наличии эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангганса, лимфоидных элементов и характерного детрита — творожистого некроза. Туберкулезные бактерии в цитологических препаратах находят в редких случаях. В стадиях распада туберкулезных бугорков в пунктатах виден лишь характерный детрит при отсутствии каких-либо сохранившихся клеточных элементов. Присоединение вторичной инфекции может усложнить картину цитологического препарата и затруднить установление специфичности воспалительного процесса.
Цитологическая дифференциальная диагностика заболеваний неопухолевого характера и злокачественных опухолей яичка не представляет затруднений, так как клеточные элементы последних имеют выраженные признаки атипии и полиморфизма, что позволяет безошибочно определить злокачественный характер новообразования.
Элементы сперматогенеза, которые иногда встречаются в пунктатах при неопухолевых заболеваниях, можно ошибочно принять за злокачественные клетки благодаря их относительно крупным размерам, полиморфизму, незрелости ядер и выявления большого числа делящихся клеток. Больше всего они напоминают картину семиномы. Но в отличие от клеток семиномы сперматогонии и сперматоциты со всеми их промежуточными стадиями характеризуются большим полиморфизмом, так как размеры этих клеток и структура ядер различны в зависимости от стадии их созревания. Кроме того, в препарате при тщательном исследовании среди сперматогониев и сперматоцитов можно найти клетки Сертоли, зрелые сперматозоиды, клетки Лейдига. Клетки семиномы отличаются, как правило, мономорфностью.
Что касается дифференциальной диагностики различных видов герминативных опухолей, то, как указывалось выше, цитологическое исследование на данном этапе позволяет установить не только злокачественную природу новообразования, но и разграничить две основные разновидности этих опухолей — семиномы и тератобластомы. Дифференцировать цитологически эмбриональный рак и хорионэпителиому не всегда возможно. Диагностировать хорионэпителиому с наибольшей долей вероятности можно при наличии в цитологических препаратах структур, напоминающих ворсины хориона и элементы цитотрофобласта (расположение клеток в виде „торцовой мостовой»).
Приоритет неоспорим
«>
