Композитный мышечный трансплантант при мастэктомии что это

Здравствуйте, Ольга. В целом с лечением я согласен. Единственное, что я бы не стал назначать лучевую терапию (речь все таки идет о 2 стадии рака молочной железы и радикально выполненной мастэктомии). По поводу гормонотерапии — согласен (тамоксифен, только назначается обычно на 5 лет). Надо или нет удалять яичники — надо обсуждать с лечащим врачом, я бы назначил сначала лекарственное выключение функции яичников. По поводу обследований — в таких случаях я назначаю осмотр через 6 месяцев, компьютерную томографию органов брюшной и грудной полости 1 раз в год. Рентгенографию можно делать чреез 1 месяц после проведения лучевой терапии, если требуется раньше, то возможно и раньше. По поводу операции на второй молочной железе — я бы рекомендовал в вашем случае профилактическую ампутацию. Мексидол можно использовать. Прогноз в вашем случае относительно благоприятный.

Отделение онкологии молочной железы МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

История отделения, имеющего ранее название общей онкологии, насчитывает почти 50-летний период. У истоков его становления – заслуженный деятель науки, профессор Агнесса Петровна Баженова, заведующая отделением в период с 1967 до 1981 г. До 1968 г. строгого профилирования в отделении не было. Лечение проводилось больным с различными локализациями опухолей.

Чем мы занимаемся:

С 1968 г. основной научной тематикой отделения стало лечение больных с опухолями молочной железы, злокачественными опухолями мягких тканей и кожи различной локализации. Проводились кооперированные исследования с другими онкологическими учреждениями России и зарубежных стран для выработки оптимальных методов лечения злокачественных опухолей данных локализаций. Было подчеркнуто важное значение в комбинированном и комплексном подходе при лечении онкологических больных.

Программы отделения

Отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи является лидером в разработке и выполнении одномоментных и отсроченных реконструктивно-пластических операций на молочной железе при злокачественных новообразованиях.

Профессиональный подход в выборе тактики хирургического лечения, широкий арсенал диагностических и лечебных методов позволяют выполнять одномоментные и отсроченные реконструкции молочной железы, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой, лекарственной, таргетной или гормонотерапией.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В ОТДЕЛЕНИИ ОНКОЛОГИИ И РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И КОЖИ

При доброкачественных заболеваниях молочных желез:

Секторальная резекция молочной железы (при необходимости со срочным гистологическим исследованием)

При злокачественных заболеваниях молочных желез:

Органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции:
Радикальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием краев резекции*;
Радикальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием краев резекции с одномоментной реконструкцией местными тканями (онкопластические резекции);
Радикальная подкожная или кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом + собственные ткани;
Радикальная подкожная или кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией экспандером (двухэтапные реконструкции);
Радикальная подкожная или кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией собственными тканями (перемещенные и свободные лоскуты).

При необходимости выполняется коррекция противоположной молочной железы, редукционная и увеличивающая маммопластика (аугментация) с целью достижения симметрии и максимально приемлемого эстетического результата.

*Противопоказаниями для выполнения органосохранных операций являются: стадия заболевания, мультицентричность, генетический статус (мутации в генах BRCA1, BRCA2), соотношение объема молочной железы и узлового образования, нежелание пациента, возраст, тяжесть сопутствующей патологии.

Радикальные мастэктомии:

Радикальная мастэктомия по Маддену
Радикальные мастэктомии с трехуровневой лимфодиссекцией
Радикальные мастэктомии с парастернальной лимфаденэктомией (видеоторакоскопическим способом)

Все радикальные мастэктомии завершаются пластикой подмышечно-подключично-подлопаточной области композитным мышечным трансплантатом с целью профилактики длительной послеоперационной лимфореи и других осложнений в послеоперационном периоде.

Тактика лечения всех пациентов обсуждается на консилиуме с участием хирургов, химиотерапевтов и радиологов для выработки индивидуального лечебного плана с учетом стадии заболевания и молекулярно-биологического подтипа опухоли. Вид операции всегда обсуждается с пациентом, окончательное решение будет принято соответственно показаниям и его пожеланиям по сохранению органа.

Оперативные вмешательства на кожных покровах и мягких тканях при меланоме кожи, саркомах мягких тканей, раке кожи, доброкачественных образованиях, в т.ч. невусах.
Широкое иссечение меланомы кожи с регионарной лимфаденэктомией по показаниям;
Иссечение доброкачественных новообразований кожных покровов, включая косметические операции
Все пациенты после проведенного лечения в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи остаются под наблюдением опытных хирургов-онкологов.
Сотрудники отделения гарантируют пациентам лечение на современном уровне, внимание и индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Рак молочной железы

С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости России раку молочной железы (РМЖ) принадлежит 1-е место среди женского населения. В России ежедневно РМЖ заболевают 106 женщин, среднегодовой прирост с 1995 по 2005 гг. – 2,96% (Чиссов В.И, 2007). Рак данной локализации является наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных новообразований, составляя 16,7% (Чиссов В.И. и др., 2004). В 2000 г. в мире впервые выявлено более 796 тыс. случаев РМЖ: в США – более 183 тыс., в Великобритании – около 26 тыс. В 2000 г. в мире от РМЖ умерло 312 тыс. женщин. В России из 370 тыс. больных РМЖ, находившихся под наблюдением в 2001 г. 200 тыс. прослежены в течение 5 лет и более. Средний показатель выживаемости составил 55%.

Таким образом, отмечен рост заболеваемости во всех странах мира. Улучшение выживаемости является результатом ранней диагностики и скрининга рака молочной железы, значительного прогресса в лечении рака этого органа, особенно на ранних стадиях. Повсеместное и быстрое распространение рака молочной железы поставило ряд научных задач, среди которых важнейшими являются своевременное распознавание заболевания и разработка методов лечения, обеспечивающих длительное излечение и сохранение качества жизни пациентов.

До настоящего времени основной операцией при раке молочной железы являлось полное удаление груди с регионарными лимфатическими узлами и нередко — подлежащими грудными мышцами, однако такое вмешательство приводит к инвалидизации больной, деформируя фигуру и лишая привлекательности, что способствует психологическому стрессу и ряду социальных и семейных проблем. Чтобы помочь больным избежать этого в отделении на протяжении последних лет разработаны новые типы операций, которые позволяют сохранить молочную железу за счет экономных органосохраняющих вмешательств или реконструктивно-пластических операций.

Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение трудоспособного больного в коллектив, семью, к прежнему социальному положению.

Основные виды оперативных вмешательств.

Основные варианты мастэктомий.

Радикальная мастэктомия по Маддену;
Радикальная мастэктомия по Пэйти – Дайсену;
Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия;
Радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэктомией (видеоассистированной и открытой);
Мастэктомия по Пирогову;
Простая мастэктомия;

Основные варианты закрытия дефекта передней грудной стенки после радикальных расширенных модифицированных мастэктомий:

Перемещенным кожно-жировым лоскут передней брюшной стенки (трапециевидным, эллипсоидным)
TRAM-лоскутом (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap)
Торако-дорзальным кожно-мышечный лоскутом
Перемещением части контралатеральной молочной железы

Органосохраняющие операции.

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)
Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).
Радикальная резекция молочной железы – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.

Органосохраняющие операции с одномоментной реконструкцией.

Радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой кожно-мышечным лоскутом или фрагментом широчайшей мышцы спины
Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной ее реконструкцией кожно-мышечным или мышечным лоскутом.

Подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины и эндопротезом

Подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой TRAM-лоскутом и эндопротезом

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Мастэктомия с одномоментной ее реконструкцией кожно-мышечным или деэпителизированным кожно-мышечным лоскутом.

Методы реконструкции молочной железы.

I. По виду применяемого пластического материала:

Реконструкция молочной железы искусственными материалами (экспандер/ имплантат);
Реконструкция молочной железы соственными тканями пациента;
Комбинированная реконструкция (имплантат + тканевой лоскут);
Реконструкция молочной железы с использованием видеоассистированной техники и проленового сетчатого имплантата.

II. По срокам проведения операции:

Одномоментная реконструкция;
Задержанная реконструкция;
Отсроченная реконструкция.

Владение методиками первично-реконструктивных пластических операций позволяет существенно снизить риск местных рецидивов при выполнении радикальных и субтотальных резекций, подкожных мастэктомий. Все органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции выполняются с обязательным осуществлением срочного морфологического исследования краев резекции молочной железы.

Реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы

I. Разработан способ подкожной мастэктомии с одномоментной маммопластикой (патент № 2267297 от 10.01.06 г.).

II. Разработан способ выполнения подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса и одномоментной маммопластикой с применением комбинации из 2-х кожных разрезов (параареолярного и подмышечного) и показания к его применению.

III. Разработаны различные варианты восстановления молочных желез после подкожных радикальных мастэктомий в зависимости от размера молочных желез: с использованием широчайшей мышцы спины с эндопротезом или без него, TRAM – лоскута, большой грудной мышцей.

В отделении общей онкологии МНИОИ им.П.А.Герцена с 1997 по 2007 гг. радикальные подкожные мастэктомии с первичной реконструкцией выполнены 333 больным раком молочной железы. Распределение больных по стадии опухолевого процесса: I – 67 (20,1%), IIА – 134 (40,3%), IIВ – 77 (23,1%), IIIА – 55 (16,5%). Реконструкция молочной железы с использованием фрагмента широчайшей мышцы спины выполнена в 77 (23,1%) случаях, комбинированная пластика (широчайшая мышца спины + эндопротез) – в 256 (76,9%).

Анализ 5-летних результатов лечения рака молочной железы при выполнении подкожных мстэктомий показал, что рецидивы наблюдаются в 1,8%, отдаленные метастазы выявлены в 6,9%, выживаемость составила 93,7%.

Послеоперационные осложнения выявлены у 20 (8,4%) больных. У 3 пациенток был удален эндопротез из-за образования свищей и длительного течения абсцесса.

Наилучший косметический результат может быть достигнут при правильном определении объема удаляемых тканей молочной железы и его восполнении адекватным по объему мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке. При этом необходимо учитывать уменьшение на 15-20% объема реконструированной железы за счет атрофии перемещенной ткани. Поэтому мы в последние годы часто применяем комбинированную пластику молочной железы с использованием мышечного лоскута и силиконового эндопротеза.

Критериями отбора для подкожной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией являются:

узловые формы РМЖ (локализованные и местно-распространенные стадии РМЖ) – размер опухоли до 5см,
моноцентричный и мультицентричный характеры роста,
медленный, умеренный темпы роста опухоли,
отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании,
отсутствие тяжелых сопутствующих, в т.ч. психических заболеваний,
желание больной восстановить молочную железу.

Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой может быть выполнена как в плане хирургического, так и в плане комбинированного и комплексного лечения.

Применение силиконовых имплантатов при выполнении реконструктивно-пластических операций не препятствует проведению послеоперационной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии.

При трехлетнем сроке наблюдения подкожная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы не увеличивает число местных рецидивов (3,2%) в сравнении с другими типами хирургических вмешательств.

Подкожная радикальная мастэктомия благодаря сохранению сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки облегчает проведение реконструктивно-пластического этапа и моделирование молочной железы, что позволило в нашем исследовании получить отличные косметические результаты у 46,8%±4,4 больных, хорошие – у 41,3%±4,4, удовлетворительные – у 10,3%±2,7 больных.

Новые хирургические методы лечения рака молочной железы

I. Разработан новый вид оперативного лечения рака молочной железы IIIB стадии – отечно-инфильтративной формы рака молочной железы – радикальная расширенная модифицированная мастэктомия (Патент № 2185105 от 20.07.02).

Данный вид операции разработан и применяется в МНИОИ с 2001 г. При данном виде операции удаляют молочную железу и прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии около 5 – 10 см кнаружи от определяемых краев железы единым блоком с фасцией грудных мышц, клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Границы разрезов: сверху – II межреберье, медиально – противоположный край грудины, латерально – задняя подмышечная линия, снизу – на 5 см ниже субмаммарной складки.

Перемещенным кожно-жировым лоскут передней брюшной стенки (трапециевидным, эллипсоидным)
TRAM-лоскутом (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap)
Торако-дорзальным кожно-мышечный лоскутом
Перемещением части контралатеральной молочной железы

Применение радикальной расширенной модифицированной мастэктомии в комплексном лечении больных отечно-инфильтративной формой рака молочной железы позволило уменьшить частоту местных рецидивов с 36% до 6%, частоту отдаленного метастазирования с 75% до 65% в сроки наблюдения до 3-х лет.

Изобретение относится к онкологии и предназначено для пластики молочной железы при раке. Трансплантационный лоскут из широчайшей мышцы спины на грудоспинной артерии перемещают в область дефекта ткани и кожи молочной железы. Кожно-мышечный лоскут выкраивают из подмышечной ткани, продолжая операционный разрез. Кожный фрагмент лоскута с подкожной клетчаткой выделяют в подмышечной зоне от переднеаксиллярной до заднеаксиллярной линии. Мышечный фрагмент из широчайшей мышцы спины выделяют подкожно до подлопаточной линии, что повышает косметический эффект.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, к способам, используемым при реконструктивных операциях после хирургических вмешательств на молочной железе.

Обычно при радикальных органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы удаляется от 1/4 до 1/2 объема молочной железы, нередко после этого возникает значительный косметический дефект. В последующем это имеет отрицательное влияние на социальное и психическое состояние больной.

Поэтому при хирургическом лечении рака молочной железы проблема проведения пластической реконструкции дефекта молочной железы с удовлетворительным и косметическим эффектом является одной из важнейших.

Известны способы пластики молочной железы с использованием силиконовых и гидрогелевых протезов [1]. Однако получить косметическое качество при этом весьма трудно и наблюдается высокий процент послеоперационных осложнений (до 30%) в виде нагноений, смещения и отторжения протеза, плексита и др.

Известен также способ пластики молочной железы с использованием собственной ткани в качестве протеза — перемещение кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины по методу Вилла (Villa K. 1982), который и был выбран в качестве прототипа [2] . По методу Вилла после удаления опухоли с окружающей тканью железы через отдельный разрез кожи на спине выделяют кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины, через подкожный тоннель перемещают трансплантат на переднюю грудную стенку и закрывают дефект оперированной молочной железы. Эта операция применяется при гипоплазии и раке молочной железы.

Однако этот способ имеет ряд существенных недостатков: после операции образуется обширный деформирующий рубец на спине; большая длительность операции (3-5 ч), значительная кровопотеря — до 2 л; частые послеоперационные осложнения (до 20%) в виде нагноений раны, частичного краевого некроза кожно-мышечного лоскута.

Цель изобретения — повышение качества косметического эффекта операции и уменьшение осложнений.

Цель решается путем мобилизации кожно-мышечного лоскута из подмышечной области в пространстве между передне- и заднеаксиллярными линиями.

Способ осуществляется следующим образом.

В ходе операции проводят два сходящихся полуовальных кожных разреза: в медиальном отделе от ареолы соска в латеральном отделе, заканчивающихся на переднеаксиллярной линии. Удаляют опухоль вместе с частью молочной железы и лимфоузлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Затем больную поворачивают вместе со столом в косогоризонтальное положение под углом 30 o к горизонтальной плоскости для удобства доступа к подлопаточно-подмышечной области. Из конца латерального разреза в переднеаксиллярной линии выкраивают, продолжая первый разрез, кожно-мышечный лоскут трансплантата вместе с сосудистой ножкой (грудоспинные артерия, вена и нерв).

При этом кожный фрагмент с подлежащей клетчаткой берут из подмышечной области, а мышечный фрагмент трансплантата — из широчайшей мышцы спины, выделяемого подкожно до подлопаточной линии, а иногда в случае необходимости до паравертебральной линии, затем дистально на уровне 10-11-го ребра по заднеаксиллярной линии и проксимально в месте прикрепления сухожильной части этой мышцы к гребню плечевой кости пересекают и выделяют весь фрагмент.

Необходимо, чтобы объем и площадь трансплантата соответствовали объему и площади кожи удаленного сектора железы. При этом важно, чтобы край кожи, включенный в трансплантат, не должен выступать по периметру мышечного фрагмента более чем на 3-4 см. В противном случае после пластики может наступить некроз краев из-за недостаточного кровоснабжения.

Перемещают лоскут трансплантата в зону дефекта и восполняют его, замещая дефект ткани и кожи молочной железы.

Пример. Больная Г. Л. (и.б. ГА-2049). Диагноз: рак железы IIa, стадия Т2НМО. Опухоль размером 3,5 2,5 см на границе наружных квадрантов левой молочной железы.

Произведены два полуовальных разреза кожи: в медиальном отделе от ореолы соска, а в латеральном отделе — заканчивающихся на передней аксиллярной линии. Выполнена радикальная секторальная резекция левой молочной железы, мобилизованный сектор удален вместе с клетчаткой и лимфоузлами подключичной, подмышечной и подлопаточной зон.

Далее из косогоризонтального положения больной, продолжая разрез переднеаксиллярной линии, выкраивают кожно-мышечный лоскут, причем кожный фрагмент — из подмышечной зоны вместе с клетчаткой, а мышечный фрагмент выделяют подкожно из широчайшей мышцы спины, пересекая ее дистально на уровне 10-11-го ребра по заднеаксиллярной линии и проксимально — до места прикрепления мышцы к плечевой кости.

Выделены грудо-спинные артерии, вена и нерв с пересечением их боковых ветвей. Трансплантат на сосудистой ножке перемещен в позадиареолярную зону и им восполнен дефект ткани в наружных отделах молочной железы. В рану подведен резиновый дренаж. Швы на кожу. Форма оперированной железы идентична другой. Косметический эффект удовлетворительный.

Послеоперационный период — без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На втором этапе, учитывая неблагоприятные морфологические критерии, проведена лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы и регионарные зоны по 45 Гр.

Контрольный осмотр через 4 мес. Жалоб не предъявляет. Послеоперационный рубец — гладкий, мягкий. Левая молочная железа — без локальных уплотнений. Данных за рецидив заболевания нет.

По предлагаемому способу в МНИОИ выполнено 12 операций по поводу рака молочной железы стадий I-II с одномоментной пластикой дефекта молочной железы кожно-мышечным лоскутом из широчайшей мышцы спины, выделенном в подмышечной области по предлагаемому способу. У всех послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Косметический эффект операций по способу у всех оперированных больных удовлетворительный.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества перед известными: 1. Улучшенный косметический эффект: этап реконструктивной пластики — выделение кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины, проводимый подкожно из одного разреза после удаления опухоли, позволяет исключить дополнительный разрез на спине и соответственно у пациентов — большой рубец на спине; 2. Снижение осложнений: у всех 12 оперированных по способу больных операционный период протекал без осложнений.

Способ может быть применен в клинической работе онкохирургических отделений в лечении рака молочной железы стадий I-II.

Список литературы 1. Вишневская А.А., Оленин В.П. Реконструктивно-восстановительные операции на молочных железах. — Хирургия, 1982, N 9, с. 94-96.

2. Villa K. Giunet A. Post mastecfomy breast reconctruction in irradiated Sield using a contralateral latissimus dorsi Brit. J. Plast. Surg. 1982, 35, 171.

Способ пластики молочной железы при раке молочной железы, включающий иссечение опухоли с окружающей тканью, использование трансплантационного лоскута из широчайшей мышцы спины на грудо-спинной артерии с пересечением ее боковых ветвей и перемещением лоскута в область дефекта ткани и кожи молочной железы с фиксацией, отличающийся тем, что кожно-мышечный лоскут выкраивают из подмышечной области, продолжая операционный разрез, при этом кожный фрагмент лоскута вместе с подкожной клетчаткой выделяют в подмышечной зоне от переднеаксиллярной до заднеаксиллярной линии, а мышечный фрагмент из широчайшей мышцы спины выделяют подкожно до подлопаточной линии.