No Image

Химиолучевая терапия при раке шейки матки

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
17 ноября 2019

Рак шейки матки – крайне серьезное женское заболевание, для лечения которого используются разные методики лечения в зависимости от стадии. Самая распространенная – лучевая терапия рака шейки матки (далее ЛТ). О сути методики, побочных эффектах и о процессе подготовке к процедуре, читайте ниже.

Суть метода

Лучевая терапия рака шейки матки эффективна на первой и второй стадии заболевания. Если говорить о более запущенной форме, тогда радиотерапию сочетают с химиотерапией.

Суть методики такова: встретившись с раковой клеткой, радиолуч способствует разрушению ее основания, в результате чего, она не может больше развиваться. Здоровые клетки могут выдержать поток радиации, а пораженные раком нет, ибо они потратили много энергии на деление. Так, они погибают и перестают делиться.

Виды облучений и как они проводятся

При раке шейки матки врачи могут применять:

Если говорить о положении аппарата по отношению к больному, может быть применены:

  • внутриполостное облучение;
  • дистанционное воздействие на опухоль;
  • контактный метод;
  • внутритканевая ЛТ.

Существует внешняя и внутренняя ЛТ:

  • внешняя – облучается, непосредственно, пораженная область специальным аппаратом (линейный катализатор). Процедуры делают в будние дни, длительность сеансов зависит от стадии заболевания. Болевые ощущения у пациента практически отсутствуют, кроме того, риска для тех, с кем контактирует больной также нет;
  • внутренняя лучевая терапия – действие осуществляется по отношению к шейке матки и областей, которые находятся рядом. Источники, которые излучают радиацию вводятся в аппликаторы, а они помещаются близко к очагу болезни. Если женщину облучают после того, как ей удалили матку, тогда аппликатор вводят без анестезии во влагалище, если матку не удаляли, аппликатор вводят внутриматочно, с анестезией.

Проводится радиотерапия так: пациентке делают КТ. После выполнения нескольких снимков, доктор уже может, ориентируясь на структуру и размер новообразования, подобрать правильную направленность радиолучей, чтобы обеспечить максимальное попадание в новообразование. Компьютер сам руководит процессом размещения и поворота пациентки и излучателя, а также настраивает локализацию защитных устройств. Если на КТ четко видны контуры опухоли, лазер будет высвечивать только ту точку, на которую он должен воздействовать.

Сколько же длится сеанс ЛТ? Максимальная длительность одного такого сеанса – пять минут. Женщина должна лежать во время процедуры неподвижно. Если по какой-либо причине процедура была пропущена, доктор может провести две в один день, но с интервалом в восемь часов.

Показания и противопоказания к проведению

Случаи, когда радиотерапия показана:

  • рак шейки матки первой и второй степени (перед удалением матки);
  • опухоль метастазировала на органы, которые находятся рядом и/или на региональные лимфоузлы;
  • временно улучшающая состояние пациентки мера (при неоперабельном раке);
  • профилактика возможного рецидива заболевания.

На третьей стадии рака лучевую терапию проводят в комплексе с химиотерапией.

Противопоказания к проведению:

  • лихорадка;
  • низкое число в крови лейкоцитов и тромбоцитов;
  • малокровье;
  • лучевая болезнь;
  • последняя стадия рака (степени рака матки);
  • почечная недостаточность;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • диабет;
  • иные индивидуальные противопоказания.

Подготовка к процедуре

Первым делом, физики и врач рассчитывают правильную дозу облучения. Затем на коже маркером делается разметка, по ее контуру будет направлен лазер.

За пару дней до начала сеансов нужно применить йод. Если имеются опрелости, лучше предупредить врача. Категорически запрещается загорать.

Во время курса лечения (и за 7-8 дней перед его началом) необходимо следовать рекомендациям врача:

  • хорошо есть и пить много жидкости;
  • не курить и не употреблять спиртное;
  • одежда не должна прилегать плотно к области облучения;
  • нельзя носить синтетику и шерсть;
  • на облучаемой области нельзя использовать косметику, мыло, крема, дезодоранты и прочее;
  • запрещено тереть, охлаждать, греть участок облучения.

После каждого сеанса нужно употреблять высококалорийную еду, поэтому лучше взять с собой что-нибудь сладкое.

Побочные эффекты

Радиотерапия не редко оказывает влияние на общее состояние пациента. Может проявиться:

  • потеря аппетита;
  • тошнота;
  • диарея;
  • усталость;
  • кожный зуд;
  • легкое жжение при мочеиспускании;
  • частое мочеиспускание.

Восстановительный период

Восстановление после лучевой терапии рака шейки матки процесс долгий. Во избежание осложнений, после облучения необходимо придерживаться нескольких правил:

  • отказ от вредных привычек;
  • частые прогулки на свежем воздухе;
  • минимизировать употребление чая и кофе;
  • заниматься спортом (физ.нагрузка должна быть умеренной).

Кроме того, показана диета при лучевой терапии. Из рациона следует исключить:

Нужно есть поменьше мяса, при этом оно должно быть тушенным или приготовленным на пару. Не забывайте употреблять как можно чаще фрукты, овощи и кисломолочных продуктов.

Последствия

После сеансов облучения при раке шейки матки, не редко возникают осложнения. Многое зависит от способа радиотерапии, общего состояния организма женщины, дозировки излучения. После окончания курса лечения, могут наблюдаться небольшие кровотечения. Если данное явление продолжительное, сопровождается болью, тогда следует рассказать об этом доктору.

Хроническая усталость – еще один побочный эффект. С этим может справиться организация правильного режима. Не редко происходит истончение стенок сосудов кишечника и мочевого пузыря, в результате чего, в моче и кале появляются кровянистые включения. Еще одним последствием лучевой терапии является отсутствие месячных. Сужение влагалища тоже не редкость.

Где делают

Лучевое лечение рака шейки матки проводят не только заграницей, но и в нашей стране. Однако наибольшей популярностью пользуются клиники Турции, Израиля и Германии. Лечение не должно проходить в разных клиниках, поэтому следует изначально определиться с выбором учреждения.

Прогноз

Прогнозы зависят во многом от стадии на которой было диагностировано заболевание. На первой – положительный результат достигается в 97% случаев, на второй – 75%, при третьей стадии выживаемость равна более 60%. На последней стадии нельзя проводить радикальное хирургическое вмешательство, радиотерапия является паллиативным методом. Выживают не многим больше 10% больных.

Читайте также:  Перерождение невуса в меланому

Чтобы избежать рецидив рака шейки матки, обязательно проводить плановый осмотр у врача раз в три месяца.

Отзывы

У лучевой терапии при раке шейки матки в основном имеют место положительные отзывы.

Доктор поставил диагноз рак шейки матки. Хорошо, что вовремя обнаружили, лечили при помощи нейтронного ножа. Матка не была удалена. С тех пор прошло два года, все хорошо, но климакс наступил через 2 месяца после лечения.

Екатерина, 31 год

У подруги моей матери обнаружили эту жуткую болезнь. Она была уже на 3-й стадии, без метастаз, к счастью. Решили пройти лечение в Тель-Авиве (больница Ихилов). Удалили матку и придатки, но лимфоузлы не трогали. После этого назначили химиотерапию и ЛТ. Оборудование и отношение к пациентам – на уровне. Прошло три года после операции – все хорошо.

С.А.Тюляндин, май 1999

Несмотря на возможности ранней диагностики и профилактики предопухолевых состояний эпителия шейки матки ежегодно в России диагностируется около 12000 новых случаев плоскоклеточного рака шейки матки. Более того, у 40% больных заболевание диагностируются в поздних (III-IV) стадиях.(1)

Лучевая терапия всегда считалась наиболее эффективным методом лечения больных с распространенным процессом (IB-IVA).(2) С ее помощью 5-летняя выживаемость больных достигала 65% и варьировала от 15 до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Прогрессирование процесса в области малого таза является наиболее частой причиной смерти больных с распространенным раком шейки матки. Хотя проведение лучевой терапии с использованием повышенных доз облучения ведет к уменьшению частоты местного прогрессирования, лучевое повреждение тканей и органов малого таза лимитируют возможности дальнейшего увеличения дозы.

Другим перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных раком шейки матки является совместное использование лучевой терапии и химиотерапии. Такой подход имеет ряд теоретических обоснований.(3) Противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарация поврежденной ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, наиболее чувствительные к лучевому повреждению, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способности убивать резистентные к облучению опухолевые клетки находящиеся в гипоксиии. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают цитостатическим эффектом не только в отношении первичной опухоли и региональных метастазов, но и способны контролировать имеющиеся отдаленные метастазы. Таким образом, совместное применение лучевой терапии и химиотерапии должно повысить противоопухолевый эффект лечения больных раком шейки матки.

Многочисленные исследования в рамках I-II фазы клинических испытаний показали возможность совместного применения двух лечебных подходов, в первую очередь дав представления о переносимости подобного лечения.(3) Однако, подобные исследования не могли ответить на вопрос, что дает совместное назначение лучевой терапии и цитостатиков с точки зрения противоопухолевого эффекта. Этот ответ мог быть получен только в результате проведения рандомизированных исследований. В апрельском номере New http://www.nejm.com
England Jornal of Medicine (http://www.nejm.com) сообщены результаты первых подобных
исследований.

В исследовании Keys и соавт. больные раком шейки матки IB стадии (при наличии подозрения на увеличенные региональные лимфоузлы по данным компьютерной томографии требовалась пункционная биопсия) на первом этапе получали либо лучевую терапию, либо лучевую терапии совместно с цисплатином.(4) Суммарная доза облучения на параметрий составляла 75 Гр и на стенки таза 55 Гр. Цисплатин в дозе 40 мг/м2 вводили еженедельно в течение 6 недель, в течение которых проводилась лучевая терапия. В последующем всем больным выполняли гистерэктомию. В исследование было включено 183 больных, которые получали химиолучевое лечение и 186 пациенток, которым проводили только облучение. Совместное назначение лучевой терапии и цитостатиков обладало хорошей переносимостью и не привело к увеличению продолжительности лечения, которое составило 50 дней в обеих группах. Однако, химиолучевое лечение значительно уменьшило частоту местного прогрессирования (16% по сравнению с 39% в группе лучевой терапии), что привело к значительному увеличению продолжительности жизни. Показатели 3-летней выживаемости составили 84% и 74% в группе химиолучевого лечения и лучевой терапии соответственно (р.=0.008). Совместное применение облучения и цитостатиков уменьшили риск смерти от рака шейки матки на 46% ( Таблица 1 ).

Второе исследование посвящено лечению рака шейки матки в более поздних стадиях (IIB, III, IVA) у 526 больных, которым проводилась лучевая терапия с одновременным назначением гидроксимочевины (Гидреа) 3 г/м2 2 раза в неделю внутрь 6 недель (1 группа), либо цисплатина в дозе 40 мг/м2 еженедельно 6 недель (2 группа), либо комбинации цисплатина 50 мг/м2 1 и 29 дни, 5-фторурацила 4г/м2 в/в инфузия в течение 96 часов 1 и 29 дни и гидроксимочевины 2 г/м2 внутрь 2 раза в неделю 6 недель(3 группа).(5) Дистанционная лучевая терапия проводилась до суммарной дозы 40,8 Гр (24 фракции) или 51 Гр (30 фракций) с последующим проведением через 3 недели брахитерапии в дозе 40 Гр при стадии IIВ или 30 Гр при стадии III-IVA. Таким образом суммарная очаговая доза на шейку матки и параметрий составила 80,8 Гр (стадия IIB) или 81 Гр (стадия III-IVA) и на стенки таза 55 Гр и 60 Гр соответственно при общей продолжительности лечения 63 дня. Двухлетняя безрецидивная выживаемость была значительно выше в группах больных, получавших цисплатин (67% и 64%), по сравнению с группой, получавшей гидроксимочевину (47%). Относительный риск смерти больных, получавших цисплатин только или в комбинации составил 0,61 и 0,58 соответственно ( риск смерти в группе гидроксимочевина был принят за 1), т.е. был уменьшен на 39% и 42% (Таблица 1). Принимая во внимание меньшую токсичность и простоту введения цисплатина по сравнению с комбинацией цисплатина, 5-фторурацила и гидроксимочевины, следует считать предпочтительным назначение цисплатина совместно с облучением.

Читайте также:  Амг на какой день цикла сдавать женщинам

В третье исследование было включено 388 больных раком шейки матки в стадии IB-IV, которым проводилась дистанционная лучевая терапия на область малого таза до суммарной очаговой дозы 45 Гр (разовая 1,8 Гр) и через 2 недели после ее окончания брахитерапия радиоактивным цезием или радием так, что общая доза облучения на шейку матки составила 85 Гр.(6) Лучевая терапия была проведена 193 больным, а 195 пациенток одновременно получали химиотерапию цисплатином в дозе 75 мг/м2 1 день и 5-фторурацилом в дозе 4000 г/м2 постоянная в/в инфузия с 1- по 5 дни, подобный курс повторяли на 22 день и затем еще один одновременно с проведением брахитерапии. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 40% и 67% в группе лучевой и комбинированной терапии соответственно, 5-ти летняя общая выживаемость 58% и 73% соответственно (р.=0.004). Проведение химиотерапии значительно уменьшило частоту развития отдаленных метастазов ( 13% по сравнению с 33% в группе лучевой терапии) и риск смерти больных раком шейки матки на 48% по сравнению с лучевой терапией только (Таблица 1). Токсичность сочетания двух лечебных методов была умеренной.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о целесообразности совместного назначения лучевой терапии и химиотерапии у больных местнораспространенным раком шейки матки. Трудно сказать, какой режим химиотерапии должен быть рекомендован. Независимо от использованных цитостатиков добавление химиотерапии к лучевой терапии уменьшало риск смерти на 40% и более по сравнению с контрольной группой (Таблица 1). Очевидно, что гидроксимочевина значительно уступает цисплатину и комбинациям на его основе в потенциировании эффекта облучения. В отсутствии рандомизированных исследований о преимуществе какой-либо комбинации у этой группы больных может быть рекомендовано еженедельное введение цисплатина в дозе 40-50 мг/м2 как наименее токсичный режим. Следует продолжить поиск хорошо сочетающихся с лучевой терапией эффективных и малотоксичных комбинаций цитостатиков, в том числе с включением таким препаратов как ифосфамид, блеомицин, таксаны и т.д. Вероятно при разных стадиях заболевания добавление химиотерапии должно преследовать различные цели. Если на ранних стадиях химиотерапия в первую очередь должна потенциировать местный эффект лучевой терапии, то в более поздних стадиях заболевания назначение химиотерапии должно преследовать и подавление отдаленного метастазирования. Отсюда разница как в выборе цитостатиков, так и в интенсивности проведения химиотерапии.

Следует отметить, что улучшение результатов лечения больных раком шейки матки в трех приведенных исследованиях было достигнуто при одновременном сочетании облучения и химиотерапии. У больных раком шейки матки до недавнего времени пользовалось популярностью проведение неоадъювантной химиотерапии с последующим облучением или хирургическим лечением. В восьми из девяти опубликованных рандомизированных исследований применение неоадъювантной химиотерапии у больных раком шейки матки не улучшило результаты лучевого или хирургического лечения.(7) Поэтому сегодня назначение только химиотерапии больным местнораспространенным раком шейки матки на первом этапе лечения противоречит результатам проведенных научных исследований.

Похоже, что длительный период ‘застоя’ в лечении больных раком шейки матки закончился. Определена перспективная стратегия лечения этого заболевания, предполагающая одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии. Предстоит еще много сделать, чтобы оптимизировать комбинацию этих двух лечебных подходов как с точки зрения эффективности при различных стадиях заболевания, так и переносимости лечения.

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 году. Москва, ОНЦ РАМН, 1997, 192 с.

2. Thipgen T, Vance RB, Khansur T. Carcinoma of the uterine cervix: current status and future directions. Semin Oncol 1994; v.21(2) (suppl 2): 43-54.

3. Rose PG. Locally advanced cervical carcinoma: the role of chemoradiation. Semin Oncol 1994, v.21(1): 47-53.

4. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 1999; 340:1154-1161.

5. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1144-1153.

6. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1175-1178.

7. Thomas GM. Improved treatment for cervical cancer -concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 1999;340:1175-1178

Таблица 1.
Результаты рандомизированных исследований по совместному применению химиотерапии и лучевой терапии у больных раком шейки матки.

При выборе метода лучевой терапии рецидивов РШМ наибольшее значение имеют особенности первичного лечения, а также локализация и степень распространения процесса. Лучевое лечение рецидивов более эффективно в тех случаях, когда оно ранее не применялось либо было заведомо неадекватным (суммарные поглощенные дозы от внутри полостного и наружного облучения ниже их оптимального значения). В случаях неэффективного лучевого лечения, проведенного в полном объеме, отмечается выраженная радиорезистентность опухоли.

У больных с «центральными» рецидивами после лучевого лечения, ограниченными шейкой матки и влагалищными сводами, повторное облучение малоэффективно и связано с высоким риском образования пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. В этих случаях рациональнее попытка хирургического лечения.

Читайте также:  Аморфные фосфаты в моче

При послеоперационных рецидивах в культе влагалища применяется внутриполостное облучение путем приложения радиоактивных препаратов к опухоли. В случаях если после операции или лучевого лечения выявляются метастазы в нижних двух третях влагалища, также осуществляется эндовагинальное облучение. При этом наиболее рационально помещение аппликаторов в маске, которая строго соответствует анатомическим особенностям влагалища и форме роста рецидивного узла. При регионарных рецидивах применяется наружное облучение, а у больших с одновременным поражением влагалища и параметральными инфильтратами — сочетанное лучевое лечение.

Установлено, что лишь использование достаточно больших суммарных поглощенных доз, подводимых к рецидивному узлу, может привести к длительному излечению. Показательно, что из 18 больных, проживших после лечения рецидива 5 лет и более, у 17 очаговая поглощенная доза была более 40 Гр.

Таким образом, у некоторых больных при своевременном выявлении рецидивов и индивидуализации методики лучевая терапия сопровождается клиническим аффектом.

Химиотерапия

РШМ относится к числу опухолей, при которых применение лекарственного лечения не позволило пока добиться существенного эффекта. Особое иначе пне имеет сочетание двух неблагоприятных факторов — резистентности опухоли к химиотерапевтическим агентам (весьма выраженной при РШМ) и токсичности препаратов. Trelford (1968) суммировал данные клиник США о применении различных химиотерапевтических средств у больных с рецидивами и метастазами РШМ. Из 645 больных объективная ремиссия отмечена у 148 (22,9%), а субъективная — у 153 (23,7%).

Отмечена низкая эффективность таких алкилирующих средств, как ТиоТЭФ и этимидин, а также алкалоидов — винбластина и винкристина. Надо полагать, что их дальнейшее применение у больных РШМ малообоснованно. Назначение антиметаболитов — фторурацила и метотрексата — лишь у небольшой части больных приводило к объективному улучшению. Более эффективными оказались алкилирующие препараты — циклофосфамид и проспедин.

Опыт применения противоопухолевых антибиотиков сравнительно невелик, что затрудняет оценку их действия. В частности, определенные надежды возлагаются на японский препарат блеомицин в связи с его избирательным накоплением в многослойном плоском эпителии, а также адриамицин и митомицин.
Bakor и соавт. (1978) сообщили о 130 больных с рецидивами и метастазами РШМ, которые получали полихимиотерапию (винкристин + блеомицин + митомицин).

Чувствительность опухоли к этой схеме отмечена у 60% больных, но они прожили лишь на 12 нед дольше, чем больные, не чувствительные к химиотерапии. Такую же схему полихимиотерапии применили Miyamoto и со ант. (1978) — чувствительность к препаратам составила 93%, полная ремиссия — 80 %, частачная — 13 %. Сроки наблюдения не превышали 17 мес, в течение которых находились в полной ремиссии 5 из 15 больных.

В центре внимания многих исследовательских групп сейчас находится испытание схем полихимиотерапии, одним из компонентов которой является цисплатин. Di Saia, Croasman (1984) сообщают, что, по данным онкогинекологической группы (США), введение цисплатина внутривенно (в/в) в дозе 50 мг/м2 каждые 3 нед привело к объективной ремиссии у 38% больных.

Лучшие результаты отмечены при локализации метастазов РШМ вне зоны облучения и у не получавших ранее химиотерапию (ремиссии в 50% случаев).

Alberts и соавт. (1981) применили у больных с рецидивами и метастазами РШМ следующую схему: митомицин (10 мг/м2, 2-й день) + винкристин (0,5 мг/м2, 1-й и 4-й дни) + блеомицин (30 мг/м2, 1-й и 4-й дни) + цисплатин (50 мг/м2, 1-й и 22-й дни). Такие курсы повторялись каждые 6 нед у 16 больных. Полная ремиссия отмечена у 4 больных (29%), причем у 3 из них отмечен полный регресс метастазов в легких, а у I — регресс массивного инфильтрата в области боковой стенки малого таза.

Объективные ремиссии достигнуты в 56% случаев. Эта схема оказалась также полезной в качестве адъювантной химиотерапии у больных первичным РШМ с множественными регионарными метастазами в подвздошных и поясничных лимфатических узлах, у которых имеется реальная опасность скрытой диссеминации процесса вне зоны хирургических и лучевых воздействий. Полихимиотерапия повторяется каждые 3—4 мес в течение 2 лет после окончания первичного лечения.

Одно из развивающихся направлений: усовершенствование методов регионарной химиотерапии — внутриартериальной [Крищюпас А., 1981] и эндолимфатической [Ильинская Е. Г., 1986].

Таким образом, при рецидивах и метастазах РШМ применяется хирургическое, лучевое и лекарственное лечение, предприняты первые попытки иммунотерапии. Своевременная диагностика рецидива заболевания, уточнение степени распространения процесса позволяют индивидуализировать лечебные воздействия, добиться стойкого излечения у некоторых больных и обеспечить объективную ремиссию — у других. Все же результаты лечения рецидивов остаются неудовлетворительными.

Показания к хирургическому лечению ограничены случаями центральных рецидивов, повторное облучение приводит к стойкому излечению лишь в 10—23% наблюдений, а химиотерапия пока или неэффективна, или вызывает короткую ремиссию. Основные усилия должны быть сосредоточены на активном предупреждении рецидива при планировании и проведении лечения первичных больных РШМ.

В заключение заметим, что проблема лечения больных с рецидивами и метастазами РШМ далека от своего успешного решения. Вместе с тем необходимо, исходя из этических позиций, отказаться от термина «инкурабельная больная», так как указанные пациентки нуждаются в медицинской и социальной помощи.

Если рецидив выявляется своевременно, необходимо с помощью современных методов хирургического, лучевого или лекарственного лечения попытаться дать больной второй шанс выжить. Когда же возможности специального лечения исчерпаны, показано тщательное обдуманное симптоматическое лечение.

Парентеральное питание, купирование болевого синдрома позволяют определенное время поддерживать физическую и психическую активность, так как каждый месяц жизни в удовлетворительном состоянии важен для больной и ее близких.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector