No Image

Цилиндрурия при пиелонефрите

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
17 ноября 2019

Содержание

Пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек.

Основной путь инфицирования ткани почек при пиелонефрите — это восходящая инфекция. С током крови микробы проникают в почку исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии и приводят к появлению симптомов пиелонефрита.

У девочек и женщин к инфицированию мочевых путей приводят анатомические особенности мочеполовой сферы (благодаря этому женщины в 8 раз чаще страдают инфицированием мочевых путей), интенсивная половая жизнь, способствующая проникновению микроорганизмов из уретры в мочевой пузырь и дальнейшему возникновению симптомов пиелонефрита.

У мужчин симптомы пиелонефрита чаще всего развивается в пожилом возрасте при нарушении мочеиспускания, связанного с аденомой простаты.

Нарушения мочеиспускания, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями, аномалиями почек и мочевыделительной системы, беременностью и т.д., являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

Клинические проявления и симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит и особенно обструктивный пиелонефрит имеют яркую клиническую картину — симптом лихорадки, боли в пояснице, расстройство мочеиспускания (дизурия), симптомы интоксикации, и лечение таких больных часто остается прерогативой врачей урологов.

Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма скудной симптоматикой, и только целенаправленный расспрос пациента позволяет выявить эпизоды симптомов немотивированного субфебрилитета, познабливания, жалобы на боли в поясничной области, расстройства ночного мочеиспускания (никтурия), снижение работоспособности, утомляемости, которые обычно не ассоциируются с конкретным недугом.

Диагностика симптомов пиелонефрита

Нередко единственным признаком хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г/сут) или сочетание мочевого синдрома с анемией в отсутствие симптомов почечной недостаточности и гипертензия.

Для подтверждения диагноза пиелонефрита важны анамнестические данные о повторных эпизодах инфицирования мочевых путей или перенесенной бактериурии и лейкоцитурии с их количественной оценкой, однако их присутствие, как упоминалось, не позволяет достоверно установить место и уровень возникновения воспалительного процесса.

Особую роль в диагностике хронического пиелонефрита играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. При пиелонефрите характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более 0,4 ренально-кортикального индекса (отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади паренхимы).

Компьютерная томография почек (КТ) дает представление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножке, паранефральной клетчатке. С помощью УЗИ почек уточняют размеры органа, обнаруживают рентгеннегативные камни (цистиновые), внутрипаренхиматозные кисты.

Лечение симптомов пиелонефрита

Пиелонефрит — это инфекционное заболевание, и основная задача лечения — максимально быстро купировать симптомы воспалительного процесса, создавая высокую концентрацию препаратов уросептиков в ткани почек и мочевыделительных путях.

Поскольку в дебюте пиелонефрита высок риск бактериемии, для лечения симптомов острого пиелонефрита редко используются нитрофураны, которые элиминируются исключительно почками и содержание которых в моче достигает высоких значений, но уровень в крови не способен предупредить бактериемию. По этой же причине не могут быть рекомендованы для лечения симптомов пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин.

При остром необструктивном пиелонефрите тяжелого течения в ситуациях, исключающих быстрое получение результатов посева мочи, эмпирическую антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков, высокоактивных в отношении кишечной палочки. Препаратами выбора являются цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами b-лактамаз.

Лечение пиелонефрита продолжают 2-3 дня, в течение которых обычно исчезают симптомы интоксикации, моча, как правило, становится стерильной. Затем переходят на пероральный прием цефалоспоринов, фторхинолонов, сульфаниламидных препаратов — ко-тримоксазола, состоящего из сульфаметоксазола 400 мг и триметоприма 80 мг.

Длительность терапии пиелонефрита не должна быть менее 2 недель. При сохранении симптомов пиелонефрита лечение может быть продолжено до 6 недель.

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Клиника хронического пиелонефрита» размещена 1-04-2012, 20:55, посмотрело: 13 008

Общеклиническое и лабораторное обследование позволяет обнаружить шесть ведущих синдромов хронического пиелонефрита (ХП):

♦ Болевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП);

♦ Дизурический синдром при хроническом пиелонефрите (ХП);

♦ Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП);

♦ Интоксикационный синдром при хроническом пиелонефрите (ХП);

♦ Синдром артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите (ХП);

♦ Синдром хронической почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите (ХП).

Болевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП)

Боль в поясничной области — самая частая жалоба больных хроническим пиелонефритом (ХП) и отмечается у большинства из них. В активную фазу заболевания боль возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почки, иногда — из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Нередко боль сохраняется и после стихания воспаления в связи с вовлечением капсулы в процесс рубцевания, происходящий в паренхиме. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущений, иногда они распространяются на подвздошную область.

Читайте также:  Где можно сдать бак посев мочи

Дизурический синдром при хроническом пиелонефрите (ХП)

При обострении хронического пиелонефрита (ХП) часто наблюдается поллакиурия и странгурия. Индивидуальная частота мочеиспускания зависит от водного и пищевого режима и может существенно отличаться и у здоровых лиц, поэтому у больных пиелонефритом имеет значение не абсолютное число мочеиспусканий в сутки, а оценка их частоты самим больным, а также учащение в ночное время. Обычно больной пиелонефритом мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением неполного мочевыделения, — это указывает на признаки поражения мочевого пузыря. Дизурия особенно характерна для вторичного пиелонефрита на фоне заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, солевого диатеза, а ее появление нередко предшествует другим клиническим признакам обострения вторичного хронического пиелонефрита (ВХП). При первичном пиелонефрите дизурия встречается реже — примерно у 50% больных. При вторичном хроническом пиелонефрите (ВХП) — дизурия встречается чаще — до 70% больных.

Синдром интоксикации при хроническом пиелонефрите (ХП)

Синдром интоксикации выражен у подавляющего большинства (80-90%) больных хроническим пиелонефритом (ХП), причем любого возраста, хотя в подростковом и юношеском возрасте — реже и в меньшей степени по сравнению с больными старших групп. Источником интоксикации служит очаг инфекции (пиелонефрит). Лишь на поздних стадиях нефросклероза добавляется интоксикация за счет нарушения многочисленных функций почек по поддержанию гомеостаза.

При рецидивирующем течении пиелонефрита, его обострения (аналогично острому пиелонефриту) сопровождаются резкой интоксикацией с тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма (количество мочи, как правило, больше, чем у здорового человека, потому что нарушено концентрирование. А раз выделяется больше мочи, то, следовательно, и потребность в жидкости больше).

В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, нарушение сна, потливость, неопределенные боли в животе, тошнота, плохой аппетит, иногда потеря веса. Отдельные симптомы имеют место почти у всех больных. Длительный субфебрилитет, головная боль, аустенизация, ознобы чаще наблюдается у больных ПХП.

Могут наблюдаться изменения гемограммы: СОЭ увеличивается, появляется лейкоцитоз, но при этом температура тела не поднимается. Поэтому, когда бывает высокая температура (до 40 С) и имеется мочевой синдром, не надо торопиться эту лихорадку относить на счет пиелонефрита. Надо наблюдать очень бурную картину пиелонефрита, чтобы им объяснить эту температуру.

Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Среди заболеваний почек, сопровождающихся артериальной гипертензией, хронический пиелонефрит (ХП) занимает одно из первых мест. Частота артериальной гипертензии (АГ) у взрослых больных хроническим пиелонефритом (ХП) достигает 50-70%, составляя на ранних стадиях 15-25%, а на поздних — 70%.

Нужно помнить о том, что если у больного хроническим пиелонефритом (ХП) имеет место стойкая высокая артериальная гипертензия (АГ), то вполне возможны различные сосудистые осложнения:

♦ Острое нарушение мозгового кровообращения

Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП)

Изменения некоторых свойств мочи (необычный цвет, помутнение, резкий запах, большой осадок при стоянии) могут быть замечены самим больным и послужить поводом для обращения к врачу. Правильно проведенное исследование мочи дает очень большую информацию при заболеваниях почек, в т.ч при хроническом пиелонефрите (ХП).

Протеинурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

При хроническом пиелонефрите (ХП) протеинурия (потеря белка до 1 г/сут) может быть обусловлена прежде всего патологией канальцевого аппарата почек и появляющейся при этом недостаточной реабсорбцией белка, главным образом в проксимальных канальцах. Помимо этого, часть белка в моче имеет внепочечное субренальное происхождение: из распадающихся клеточных элементов и бактерий, слизи. Чаще эти механизмы сочетаются. Величина протеинурии обычно не превышает 1 г/л., гиалиновые цилиндры обнаруживаются крайне редко. В периоды обострений хронического пиелонефрита (ХП) протеинурия выявляется у 95% больных.

Цилиндрурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Цилиндрурия нетипична для пиелонефрита, хотя в активную фазу, как уже говорилось, нередко обнаруживают единичные гиалиновые цилиндры.

Лейкоцитурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Лейкоцитурия — прямой признак воспалительною процесса в мочевыделительной системе. Причина ее при хроническом пиелонефрите (ХП) — проникновение лейкоцитов в мочу из очагов воспаления в интерстицию почки через поврежденные канальцы а также воспалительные изменения эпителия канальцев и лоханки.

Более важно, чем остальное, определение и оценка плотности мочи. К сожалению, многие врачи игнорируют этот показатель. Вместе с тем, гипостенурия — очень серьезный симптом. Снижение плотности мочи — показатель нарушения концентрирования мочи почками, а это почти всегда отек мозгового слоя, следовательно, воспаление. Поэтому при пиелонефрите в фазе обострения всегда приходится сталкиваться со снижением плотности мочи. Сплошь и рядом этот симптом выявляется как единственный признак пиелонефрита. На протяжении ряда лет может не быть патологического осадка, гипертензии, может не быть других симптомов, а наблюдается только низкая плотность мочи.

Читайте также:  До месячных 4 дня тянет низ живота

Гематурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Причинами почечной гематурии являются воспалительные процессы в клубочках, строме, сосудах, повышение давления в почечных венах, нарушение венозного оттока.

При хроническом пиелонефрите (ХП) действуют все указанные факторы, но, как правило, макрогематурии у больных хроническим пиелонефритом (ХП) не наблюдается за исключением тех случаев, когда имеют место осложнения пиелонефрита (некроз почечных сосудов, гиперемия слизистой оболочки мочевых путей при пиелоцистите, ее повреждение конкрементом).

Микрогематурия в активную фазу хронического пиелонефрита (ХП) может определяться у 40% больных, причем у половины из них она небольшая — до 3-8 эритроцитов в поле зрения. В латентную фазу хронического пиелонефрита (ХП) в общем анализе мочи гематурия обнаруживается всего у 8% больных, еще у 8% — в количественных пробах.

Таким образом, гематурию нельзя отнести к основным признакам хронического пиелонефрита (ХП).

Бактериурию при хроническом пиелонефрите (ХП)

Бактериурию считают вторым (после лейкоцитурии) по значимости диагностическим признаком пиелонефрита. С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно говорить в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживаются патогенные микроорганизмы. Представление о наличии бактериурии могут дать колориметрические тесты — ТТХ (трифенилтетразолий хлорида) и нитритный тест, однако диагностическое значение имеют бактериологические методы исследования мочи. На наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 5 организмов в 1 мл мочи.

Бактериологическое исследование мочи имеет большое значение в распознавании хронического пиелонефрита (ХП), оно позволяет выявить возбудителя хронического пиелонефрита (ХП), проводить адекватную антибактериальную терапию и контролировать эффективность лечения.

Основной метод определения бактериурии — посев на твердые питательные среды, дающий возможность уточнить вид микроорганизмов, их количество в 1 мл мочи и чувствительность к лекарственным препаратам.

Автор(ы): профессор Князева Л.И., профессор Горяйнов И.И. "Учебно-методическое пособие по внутренним болезням"

Пиелонефрит – неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани.

Этиология и патогенез

Основными возбудителями пиелонефрита являются микроорганизмы, обитающие в кишечнике: уропатогенные штаммы E.coli, Proteus mirabilis et rettgeri, Klebsiellae spp., Enterobacter spp., Ps.aeruginosae, Enterococcus spp., St.saprophyticus et aureus, Str.spp., другие микроорганизмы или микробные ассоциации. Определенное значение имеют микоплазмы, грибы рода Candida.

Путь распространения инфекции восходящий, за исключением новорожденных детей, у которых доминирует гематогенный занос возбудителя.

Острый пиелонефрит – первый эпизод пиелонефрита с циклическим течением, обратным развитием клинических симптомов и клинико-лабораторной ремиссией менее чем за 6 мес.

Хронический пиелонефрит характеризуется длительным сохранением симптомов более 6 мес. или наличием двух или более эпизодов заболевания за этот временной интервал.

Активность процесса оценивается по выраженности клинических симптомов (лихорадка, озноб, болевой синдром, дизурические являения при цистите), мочевого синдрома (лейкоцитурия более 4000 кл/мл, бактериурия более 100000 КОЕ/мл) гематологическим показателям (лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, увеличение СОЭ).

Частичная клинико-лабораторная ремиссия – наличие мочевого синдрома при отсутствии клинических проявлений.

Полная клинико-лабораторная ремиссия – отсутствие любых признаков пиелонефрита.

Совокупность клинических симптомов включает интоксикацию, болевой синдром и дизурические расстройства и мочевой синдром. У больных с пиелонефритом интоксикация проявляется подъемом температуры вплоть до лихорадки с ознобом, бледностью кожных покровов, головная болью, слабостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой. Боли в пояснице и животе тянущего характера, не интенсивные, усиливаются при перемене положения. Однако они могут отсутствовать и локальная болезненность выявляется при поколачивании в области почек или при пальпации по ходу мочеточников или косто-вертебральной зоне на стороне поражения. Сильные боли характерны для пациентов с гидронефрозом, мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при выраженном отеке паренхимы и растяжении капсулы почки. Отеков, как правило нет, артериальное давление нормальное, тахикардия при повышении температуры тела. Выраженность дизурического синдрома определяется вовлеченностью в процесс мочевого пузыря и уретры и проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием, императивными позывами, неудержанием мочи. Моча может быть мутной с резким запахом.

При обследовании: в моче нейтрофильная лейкоцитурия, большое количество эпителиальных клеток, в ¼ случаев микрогематурия, незначительная цилиндрурия (гиалиновые), незначительная протеинурия 1‰, соли; макрогематурия наблюдается при отхождении камней или при папилонекрозе; в анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез с незрелыми формами, увеличение СОЭ, иногда анемия; при исследовании протеинограммы – гипергамма- и гиперальфа2глобулинемия.

У детей раннего возраста , особенно в неонатальном периоде общетоксические проявления при остром пиелонефрите доминируют: отмечается лихорадка или гипотермия, серый колорит кожи, анорексия, рвоты или срыгивания, диспепсия, желтуха, менингеальные симптомы; довольно быстро развиваются водно-электролитные нарушения. Однако при хроническом пиелонефрите на фоне врожденных обструктивных уропатий или почечной дисплазии клинические проявления у детей раннего возраста могут быть слабо выражены и заключаются в длительном субфебрилитете, отставании в физическом развитии, задержке психомоторного развития и наличии мочевого синдрома.

Читайте также:  Собрать кружку эсмарха видео

При хроническом пиелонефрите эпизоды обострения протекают как острый с менее яркой клинической симптоматикой. Однако у многих даже вне обострений отмечается инфекционная астения, задержка роста и развития. Латентное течение характеризуется только мочевым синдромом, выявляемым случайно и неожиданным появлением признаков ХПН.

Осложнения: апостематозный нефрит, характеризующийся множественными абсцессами почек (выраженная интоксикация, септическое состояние, местные симптомы проявляются слабо); карбункул почки; паранефрит (интоксикация, боли в области поясницы, вынужденное положение); папилонекроз (клиника пиелонефрита+макрогематурия); уросепсис. При хроническом пиелонефрите: нефролитиаз, гидронефротическая трансформация, при формированием сморщенной почки – нефрогенная артериальная гипертония, ХПН.

Диагноз основывается на характерной клинической картине и результатах обследования.

1) ОАК (в активную фазу 1 раз в 6-10 дней и 1 раз в 14 дней в период стихания процесса)

2) б/х крови (о.белок, фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ – 1 раз в 14 дней, 1 раз в 2-4 нед. в период стихания процесса

3) ОАМ (в активную фазу 1 раз в 3-5 дней и 1 раз в 7-14 дней в период стихания процесса); бактериологическое исследование мочи трехкратно (до назначения а/б, через 5 и 14 дней от начала лечения; диагностичеки значимым является высев 100000 КОЕ/мл одного микроорганизма в средней порции мочи после подмывания, 1000 КОЕ/мл при взятии мочи катетером, любое количество микроорганизмов при надлобковой пункции); исследование выделения активных лейкоцитов (особенно в 6-12 час. порции мочи); проба Зимницкого (при нетяжелом течении – никтурия, увеличение диуреза без изменения концентрационной способности почек); проба Реберга (при нетяжелом течении –норма, при тяжелом течении процесса – снижение СКФ); оценка канальцевой функции (дистальный канальцы – аммиак, титруемая кислотность; проксимальные канальцы – бета2-микроглобулин, экскреция сахаров, кальция, фосфора, белка; петля Генле – осмотическая концентрация)

4) УЗИ органов мочевыводящей системы с наполнением мочевого пузыря и после микции. Через 1-2 месяца после стихания процесса проводится цистоскопия, микционная цистоуретрография (при дизурических явлениях), экскреторная урография (обструкция и аномалия развития, особенности строения почек, подвижность, форма и размеры ЧЛС, мочеточников, мочевого пузыря), при необходимости (для выявления ПМР) радионуклидная динамическая (определение ретроградного тока мочи) и статическая (выявление облати повреждения почки) нефросцинтиграфия.

Кроме того проводится консультация уролога и гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога. Обязательным является проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра для исключения туберкулезного поражения почек. Лейкоцит- и бактериурия может наблюдаться у девочек с вульвитом и вульвовагинитом, для исключения которых необходима консультация гинеколога. Кроме того лейкоцит- и бактериурия наблюдается при баланите и баланопостите у мальчиков.

Лечение

Лечение в остром периоде проводят в стационаре. Режим постельный при наличии лихорадки и болевого синдрома. В диете исключают острые, жареные и экстрактивными веществами блюда. В начале острого периода рекомендуется молочно-растительная диета с небольшим ограничением белка до 1,5-2 г/кг и соли до 2-3 г/сут. Объем жидкости увеличивают. Показана щелочная минеральная вода, соки, компоты, свежие овощи и фрукты.

При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию и диуретики (фуросемид) в режиме форсированного диуреза.

Антибактериальная терапия. В качестве стартовых препаратов используют защищенные аминопенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины 3-его (цефотаксим, цефоперазон, цетриаксон) и 2-ого (цефуроксим, зинацеф, цефамандол) поколенийДлительность антибактериальной терапии индивидуальна, в среднем составляет не менее 10-14 дней, в отдельных случаях продолжается до 3-4-х недель со сменой антибиотика каждые 10 дней. Применяют нитрофураны (фурадонин, фурагин, фуразолидон, солафур) в дозе 5-8 мг/кг/сут в 4 приема.По завершении курса антибиотиков назначают пробиотики (лактобактерин, Линекс, Бификол Аципол и др.) для восстановления кишечного биоценоза. При избыточном росте условно-патогенной флоры в кишечнике используют бактериофаги, препараты сапрофитной флоры (бактисубтил, биоспорин, споробактерин).

При болевом синдроме применяют спазмолитики – но-шпу, папаверин, баралгин.

В случаях пиелонефрита, вызванных «госпитальными» штаммами или ассоциациями возбудителей, а также у детей раннего возраста после консультации врача-иммунолога назначают иммунокорректоры (иммунал, нуклеинат натрия, Т-активин, левамизол, ликопид, реаферон, виферон, циклоферон).

В период ремиссии проводится фитотерапия и противорецидивное лечение малыми дозами уроантисептиков в течение 3-6 мес. Для фитотерапии используют сборы содержащие лекарственные растения с мочегонным (укроп, петрушка, сельдерей, корень девясила, плоды шиповника), литолитическим (лист брусники, земляника лесная, укроп, хвощ полевой). При признаках склерозирования – делагил курсом 4-6 недель.

В лечении вторичного пиелонефрита необходимо участие уролога или детского хирурга для своевременной оперативной коррекции обструкции мочевых путей.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector