No Image

Перекрут яичника у детей

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
17 ноября 2019

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Впервые перекрут яичника описал J.B. Sutton в 1890 г. [1]. Другими авторами был описан случай перекрута и некроза правого яичника у 6-летней девочки [2]. Существует мнение, что с правой стороны яичник перекручивается чаще, чем с левой (соотношение 3:2) [3]. У детей данную патологию чаще всего приходится дифференцировать с острым аппендицитом в связи с тем, что гинекологические заболевания в этом возрасте встречаются реже [4]. Описаны случаи одновременного перекрута яичников с обеих сторон, а также перекрута второго яичника в более поздние сроки, что заканчивается стерилизацией [5,6]. Интервал между перекрутом одного яичника и второго может колебаться от 6 нед до 3 лет [7]. Среди этиологических факторов перекрута яичника отмечены такие, как избыточная длина маточных труб, травма живота, предшествующая гинекологическая операция, извитость и удлинение сосудов мезосальпинкса, а также наличие гидросальпинкса или пиосальпинкса [7,8]. Перекрут больного яичника как более тяжелого происходит чаще [9]. Наиболее типичной причиной перекрута яичника являются дермоидная киста и другие доброкачественные новообразования [10,11]. У женщин моложе 20 лет перекрут яичника встречается редко — 1,23 на 100 000 женщин [12].

Описание наблюдения

Больная, 5 лет, поступила в Тушинскую детскую городскую больницу с жалобами на периодически возникающую схваткообразную боль в животе и кашель. Заболела остро, накануне, когда после обеда появились схваткообразные боли в животе, отмечалась четырехкратная рвота, временно приносившая облегчение. Известно, что девочка родилась и развивалась нормально. В анамнезе операция по поводу левосторонней паховой грыжи.

Состояние девочки при поступлении средней тяжести. Температура 37,5 °С. Кожные покровы бледноваты. Язык влажный, обложен белым налетом. Гемодинамика не нарушена. ЧСС 110/1 мин. ЧДД 22/1 мин. Кашель редкий, сухой. Живот мягкий при пальпации, не вздут, незначительно болезнен в гипогастрии и в проекции левой почки. Перитонеальных явлений не отмечено. Ректально — инфильтратов не обнаружено. Стул не нарушен. Лейкоцитоз 19,9х109/л. При осмотре больной в приемном отделении хирургом был заподозрен острый аппендицит. Педиатр, консультировавший больную в приемном отделении, помимо острой респираторной вирусной инфекции, предположил наличие у девочки инфекции мочевой системы (положительный симптом поколачивания в левой поясничной области). Больная была госпитализирована в инфекционное отделение для обследования и лечения, наблюдалась дежурными хирургами. Клиническая картина за время наблюдения не соответствовала типичному течению острого аппендицита. С целью купирования явлений незначительно выраженной интоксикации проводилась инфузионная терапия, включавшая глюкозо-солевые растворы и аскорбиновую кислоту. Объем инфузионной терапии составил 500 мл.

Для проведения дифференциальной диагностики назначено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором обнаружено овальное образование в области малого таза размером 6х7х4 см с анэхогенным включением диаметром 5 мм, за мочевым пузырем незначительное количество выпота (рис. 1).

Рис. 1. Образование в области малого таза.

Для получения дополнительной информации об образовании проведено повторное ультразвуковое исследование органов брюшной полости с использованием цветного допплеровского режима. При этом кровотока в нем не было обнаружено. Поставлен предварительный клинический диагноз — аппендикулярный абсцесс малого таза. Проведенная диагностическая лапароскопия выявила перекрут и некроз левого яичника. Следующим этапом проведена нижняя поперечная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости выделилось умеренное количество геморрагического выпота. Левый яичник перекручен на 360°, черного цвета, легко фрагментируется при пальпации, заполнен старой темной кровью и сгустками. Произведена сальпингоовароэктомия слева. При гистологическом исследовании выявлена тотальная геморрагическая инфильтрация ткани яичника и маточной трубы. При ревизии правого яичника он визуально не изменен, но чрезмерно подвижен, вследствие особенностей своего связочного аппарата и удлинения сосудов мезосальпинкса. Геморрагический выпот осушен. Другой патологии не обнаружено. Ушивание лапаротомной раны наглухо. В послеоперационном периоде в течение суток больная находилась в отделении реанимации, где проводилась инфузионная, антибактериальная терапия с положительной динамикой. В дальнейшем проводилась антибактериальная (ампиокс внутримышечно) и патогенетическая терапия (мукалтин, эуфиллин). При контрольном ультразвуковом исследовании осложнений в послеоперационном периоде не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Эхограмма органов малого таза после операции.

Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии девочка выписана под наблюдение гинеколога, хирурга, педиатра.

Следует отметить, что среди клинических проявлений перекрута яичника чаще всего наблюдаются: боль в животе, тошнота, рвота, запор, лихорадка, дизурия. Жалобы могут предъявляться пациентками в течение нескольких месяцев, когда происходит неполный перекрут яичника. Только у половины больных удается пропальпировать инфильтрат в брюшной полости. Ректальное исследование у детей может быть малоинформативным из-за высокого расположения внутренних половых органов. Сонография, проводимая больным, визуализирует обычно гипоэхогенное образование в области малого таза и внутрибрюшную жидкость, а также асимметричное положение второго яичника [13,14]. На наш взгляд, детям со схваткообразными болями в животе проводить ультрасонографическое исследование органов брюшной полости с использованием цветного допплеровского режима целесообразно уже в приемном отделении при поступлении в стационар, чтобы не удлинять диагностический промежуток времени.

Читайте также:  Белый налет на половом члене

Окончательный диагноз устанавливается при лапароскопии (возможно более ранней) или лапаротомии, при которой определяется геморрагический выпот и перекрученный яичник. Некоторые авторы предлагают фиксировать яичник на контралатеральной стороне, если он при ревизии чрезмерно подвижен, однако при этом может произойти повреждение маточной трубы [5].

Литература

  1. Sutton J.B. Salpingitis and some of its effects, Lancet, 1890; 2:1146-1148.
  2. Nestor M., Shust M.D., Dav >

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Перекрут яичника или придатка – редкая, но опасная причина острой боли в нижней части живота у женщин. Обычно патология связана с нарушением оттока венозной крови в результате чего возникает отек органа, внутренним кровотечением, наличием опухоли. Перекрут является одним из осложнений синдрома гиперстимуляции яичников.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

О патологии

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

Обычно в процессе участвует один яичник и соответствующая маточная труба. Клинические признаки перекрута яичника неспецифичны, что не позволяет быстро заподозрить данную патологию. Нередко это становится причиной задержек в распознавании и лечении заболевания, тогда как быстрый диагноз необходим, чтобы избежать инфаркта придатков.

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

Как правило, перекрут возникает с одной стороны, при увеличенном, пораженном яичнике. Заболевание нормального органа чаще развивается у детей. В результате пережатия сосудов нарушается нормальный венозный отток и артериальное кровоснабжение. Ткани испытывают недостаток кислорода и погибают. Развивается инфаркт придатка.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Иногда страдает только венозный и лимфатический отток при сохранении нормального артериального кровоснабжения. В этом случае развивается хронический перекрут яичника. Обычно такое состояние не диагностируется, так как не сопровождается выраженной симптоматикой. Такая форма болезни возникает при неполном перекруте маточной трубы и сопровождается отеком органа и длительными ноющими болями внизу живота. В любой момент такой вариант перекрута может перейти в острую форму.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

Перекрут придатков является 5-й по частоте причиной неотложной гинекологической операции. Патология развивается в разных возрастных группах, но наиболее часто (около 70%) – в возрасте 25-30 лет. В развитых странах частота этого процесса несколько выше, что, вероятно, связано с более широким использованием ЭКО, которое предполагает гормональную стимуляцию яичников.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

По статистике в 60% случаев происходит перекрут правого яичника.

p, blockquote 9,0,1,0,0 —>

Причины

Развитию патологического состояния способствуют анатомические изменения – увеличение веса и размера органа. Они ведут к изменению положения маточной трубы и к ее скручиванию.

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

  • беременность между 6-й и 14-й неделями: она вызывает увеличение придатка, в котором формируется желтое тело, и одновременно сопровождается повышением растяжимости окружающих связок;
  • анатомические дефекты развития маточных труб, их чрезмерная длина и извитость, что чаще наблюдается у девочек, еще не достигших полового созревания;
  • больше половины случаев связано с доброкачественной или злокачественной опухолью придатка (обычно она больше 4 см и имеет дермоидное происхождение);
  • злокачественные опухоли вызывают перекрут реже, чем доброкачественные, поскольку в первом случае придаток удерживается образованными вокруг него спайками;
  • операции на маточных трубах, в том числе их перевязка, увеличивают риск перекрута, так как образовавшиеся вокруг трубы сращения формируют «ножку», вокруг которой и происходит поворот органа.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

Симптомы

Основной признак перекрута яичника – боль:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

  • она может начаться внезапно, обычно при активных движениях, занятиях спортом (боль интенсивная, односторонняя, локализуется внизу живота, постепенно нарастает в течение нескольких часов);
  • у меньшего числа пациенток боль слабая и нарастает в течение более длительного времени;
  • боль часто иррадиирует в спину, поясницу, таз, бедро на пораженной стороне;
  • у четверти больных она двусторонняя, может быть острой, колющей, реже схваткообразной;
  • у подростков боль нарастает дольше, в течение суток, по сравнению с 8-ю часами у женщин постменопаузального возраста.

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

  • тошнота и рвота, которые отмечаются у 70% пациенток и имитируют заболевания желудка или кишечника;
  • повышение температуры тела, которое возникает на поздней стадии болезни в случае некроза тканей.

При развитии некроза органа и перитонита ухудшается общее состояние пациентки: появляется бледность, холодный пот, выраженная слабость, вздутие живота, задержка мочеиспускания, учащение сердцебиения и нарастание болей, которые распространяются по всей брюшной полости.

Читайте также:  Боль в левом яичнике отдает в ногу

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

Перекрут может возникнуть и на поздних сроках беременности. В этом случае его иногда неправильно диагностируют как аппендицит или преждевременные роды.

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

Данные внешнего осмотра, как и симптомы, имеют неспецифический характер. У 50-90% больных обнаруживается одностороннее болезненное образование в брюшной полости. Брюшная стенка болезненна лишь у трети женщин, еще у 30% пациенток она мягкая и безболезненная. Признаки раздражения брюшины появляются лишь на поздних стадиях процесса.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

p, blockquote 19,1,0,0,0 —>

  • инфекционный процесс;
  • перитонит;
  • хроническая тазовая боль;
  • сепсис;
  • образование спаек;
  • увеличение риска внематочной беременности;
  • в редких случаях – бесплодие.

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

Диагностика

При появлении у женщины болей в нижней части живота обязательно выполнение УЗИ с цветной допплерографией. Это исследование может показать изменения органа и кровотока в нем.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

Во внимание должны быть приняты такие факторы риска, как опухоли яичников, операции на органах малого таза и беременность.

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

Дифференциальная диагностика необходима со следующими заболеваниями:

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

  • аппендицит;
  • инфекция мочевыводящих путей и цистит;
  • дивертикулярная болезнь кишечника;
  • внематочная беременность;
  • эндометриоз;
  • кишечная непроходимость;
  • мочекаменная болезнь;
  • овариальная киста;
  • воспаление тазовых органов.

В неясных случаях помимо УЗИ с цветной допплерографией может потребоваться компьютерная или магнитно-резонансная томография органов малого таза. Лабораторные исследования могут выявить неспецифические признаки воспаления, а также обнаружить беременность на раннем сроке.

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

Лечение

Все лечебные мероприятия проводятся только в стационаре. Больной назначаются обезболивающие препараты – нестероидные противовоспалительные средства, а при сильной боли – наркотические (морфин).

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

Также могут применяться противорвотные средства – Метоклопрамид, Прохлорперазин, Ондасетрон. Медикаментозное лечение проводится во время подготовки к хирургическому вмешательству.

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

Операция при перекруте яичников – единственный эффективный метод терапии. Необходимо как можно скорее восстановить нормальное положение и кровоснабжение органа. Наилучшие результаты достигаются, если с момента появления симптомов до операции прошло не больше 8 часов.

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

Обычно используется лапароскопическое оборудование, но при его отсутствии может быть выполнен и обычный открытый доступ. Вмешательство в любом случае проводится под общим наркозом. Если при лапароскопии выявлены осложнения перекрута, нередко приходится далее продолжать операцию открытым способом, то есть с разрезом брюшной стенки.

p, blockquote 29,0,0,1,0 —>

Наиболее эффективный метод терапии при перекруте яичника — операция с лапароскопическим доступом

Если во время операции обнаруживается, что придаток уже некротизирован, его удаляют. Опухоль или кисту резецируют с сохранением хотя бы части здоровой ткани яичников у женщин, не достигших менопаузы.

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

В зависимости от ситуации дополнительно к освобождению органа может быть выполнена овариопексия – подшивание его к окружающим связкам для укрепления.

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

После операции назначается курс антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений. Длительность лечения в стационаре после проведенной лапароскопической операции составляет около недели.

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

Прогноз

При ранней диагностике и лечении прогноз для здоровья благоприятный. Ткани придатка удается сохранить, и в дальнейшем они нормально функционируют.

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

Однако у большинства пациенток диагноз перекрута яичников ставится с опозданием, что часто приводит к некрозу. Поэтому частота сохранения придатка составляет всего 10% у взрослых и 27% у детей.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —>

Потеря одного яичника обычно незначительно влияет на способность женщины к зачатию, а смертность от этого заболевания минимальна. Однако ранняя лапароскопия позволяет провести более щадящее лечение и предупредить возможные осложнения.

p, blockquote 36,0,0,0,0 —>

Рецидив перекрута возникает у 19,5% беременных с таким диагнозом и 9% у небеременных женщин, перенесших это заболевание.

p, blockquote 37,0,0,0,0 —>

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

Профилактика

Перекрут яичника хотя и является редким заболеванием, но при его развитии возникают сложности в диагностике, что может привести к тяжелым осложнениям. Причин этого заболевания довольно много, поэтому рекомендации по профилактике носят общий характер:

  1. Ежегодное наблюдение у гинеколога, в том числе и после наступления менопаузы.
  2. Своевременное лечение обнаруженных гинекологических заболеваний, особенно опухолей и кист яичников.
  3. Срочное обращение к врачу (вызов «Скорой помощи») при появлении острой боли в нижней части живота.
  4. Недопустимость использования в этом случае методов самолечения, в том числе тепловых и холодных компрессов, приема обезболивающих препаратов.
Читайте также:  Где провериться на спид

Перекрут яичника — достаточно распространенная патология, оказывающая существенное влияние на репродуктивное здоровье в подростковой популяции. Раньше ее лечением зачастую занимались не гинекологи, а другие специалисты, иногда с неудовлетворительным результатом, например потерей яичника.

Перекрут яичника приводит к венозному застою, внутрияичниковым кровоизлияниям и в конце концов к некрозу тканей. Он встречается в 3% случаев экстренной гинекологической патологии, требующей оперативного вмешательства. Истинная распространенность перекрута яичника у детей и подростков неизвестна.

В обзоре структуры патологии, выявленной у 140 девушек в возрасте до 21 года (медиана — 15 лет), госпитализированных с подозрением на объемный процесс малого таза в одно из медицинских учреждений г. Луисвилля (США), показано, что в 17,8% случаев был диагностирован перекрут яичника. Обзор 15-летнего опыта хирургического лечения объемных образований яичников у 102 детей (средний возраст 9,8±5,5 года) показал, что приблизительно у трети из них был обнаружен перекрут яичника.

Существует два основных фактора риска развития перекрута яичника: ранее диагностированное объемное образование или киста яичника и перенесенные хирургические операции на органах таза. Чаще всего встречают кисты яичников, доброкачественные тератомы и крупные цистаденомы. Возможен перекрут и при неизмененных яичниках, чаще на фоне гиперподвижности придатков за счет удлинения маточно-яичниковой связки или фаллопиевой трубы и брыжейки маточной трубы. Злокачественные новообразования яичника редко встречают у подростков.

Клиника перекрута яичника

В типичных случаях заболевание начинается остро, с резких колющих болей или коликообразных тазовых/ абдоминальных болей, отдающих в бок, спину или пах. Боль обычно сопровождается тошнотой и рвотой, носящими волнообразный характер. Симптомы раздражения брюшины и мышечная защита брюшной стенки развиваются на поздних стадиях и поэтому редко выявляются при обращении. От времени, прошедшего до обращения, зависит выраженность гипертермии и лейкоцитоза.

При бимануальном исследовании может выявляться умеренная болезненность придатков или резкая боль. В большинстве случаев яичник увеличен в объеме, хотя иногда может иметь и обычные размеры. Дифференциальную диагностику проводят с кистами яичника, эктопической беременностью, аппендицитом, ВЗОМТ, дивертикулитом, почечной коликой.

Настороженность врача — важнейший фактор для правильной диагностики перекрута яичника. Зачастую диагноз ставят слишком поздно именно из-за того, что у врача не возникло подозрения на перекрут яичника раньше. В обзоре 87 случаев подтвержденного перекрута яичника в двух госпиталях лишь в 47% случаев его рассматривали при дифференциальной диагностике.

Диагностика перекрута яичника

При подозрении на перекрут яичника сначала проводят УЗИ органов таза, хотя достаточно информативна и МРТ. Изображение, получаемое при УЗИ, неспецифично и требует дифференциальной диагностики с кистой или объемным образованием яичника. УЗ-картина перекрученного яичника — сложное кистозное или солидное центральное образование яичника, окруженное периферическими мелкими кистами.

Такой вид характерен для застоя в яичнике и обладает умеренной чувствительностью, но высокой специфичностью при диагностике перекрута яичника. Наличие этих признаков (объемное образование яичника и мелкие периферические кисты) в исследовании, проведенном 41 девочке в возрасте от 3 до 13 лет, показало чувствительность УЗИ составила 64% и специфичность — 97%. Впрочем, эти признаки выявляют не всегда, в зависимости от продолжительности и степени перекрута.

Интермиттирующий перекрут яичника может приводить к изолированному нарушению венозного и лимфатического оттока, вследствие чего развивается его массивный отек. Этот отек может сочетаться с асцитом. Триада, включающая гидроторакс, асцит и доброкачественную солидную опухоль, например фиброму, известна под названием синдрома Мейгса.

Для диагностики перекрута яичника также достаточно часто используют цветовую допплерографию, позволяющую определить отсутствие кровотока в пораженном органе. Прекращение кровоснабжения яичника свидетельствует о его перекруте. Правда, этот признак не является высокоспецифичным и может встречаться при кистозных поражениях яичника. Мнения о ценности такого исследования расходятся.

Сохранение кровотока в яичнике по данным допплерографии еще не свидетельствует об отсутствии его перекрута — допплеровский кровоток был сохранен в 60% случаев хирургически подтвержденного перекрута яичника. Это бывает при интермиттирующем перекруте или неполном перекрытии просвета сосудов. К ложноотрицательному результату могут также приводить технические затруднения, испытываемые в процессе исследования.

У подростков, которым чаще выполняют трансабдоминальное УЗИ для диагностики поражений яичников, выше вероятность затруднений при визуализации перекрученного сосудистого пучка. Допплеровскую ультрасонографию можно использовать для прогнозирования жизнеспособности тканей яичника. В сообщении, где была показана сохранность артериального и венозного кровотока в 16 из 28 хирургически подтвержденных перекрутов яичника, было также показано, что 15 из этих яичников были жизнеспособны.

Иными словами, сохранность кровотока, по данным допплерофафии, в сочетании с картиной, полученной во время хирургического вмешательства, позволяет принять решение в пользу органосохраняющего лечения больной вместо овариэктомии.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector