No Image

Ответ яичников на стимуляцию при эко

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
17 ноября 2019

Время чтения: мин.

Яичники не отвечают на стимуляцию или отвечают не достаточно – что делать в таком случае и почему это случается? Важно сразу отметить, что при такой проблеме чаще всего наблюдается низкий уровень антимюллерова гормона.

Антимюллеров гормон вырабатывается фолликулами. Фолликулярный диаметр в норме равен менее, чем четырем миллиметрам. Количество антимюллерова гормона никак не зависит от количества в женском организме гонадотропинов. Гонадотропины отвечают за регуляцию нормальной работы яичников. Уровень антимюллерова гормона никак не меняется на протяжении всего месячного цикла женщины. Именно поэтому концентрацию данного гормона в крови можно расценивать как показатель нормального функционирования репродуктивной системы женщины.

Низкий АМГ и ответ яичников на стимуляцию: причины

Низкий ответ яичников на стимуляцию и сниженная по сравнению с нормой концентрация антимюллерова гормона в крови женщины могут быть обусловлены следующими факторами:

  1. Количество антральных фолликулов на второй – третий день месячного цикла у женщины составляет менее пяти;
  2. Возраст женщины превышает сорок лет;
  3. Объем яичников можно оценить как маленький. Он составляет менее трех сантиметров в кубе;
  4. Уровень ФСГ в крови женщины превышает пятнадцать тысяч единиц на один миллилитр крови.

Мы гарантируем конфиденциальность ваших данных

АМГ также может понижаться ввиду длительного воздействия облучения на женский организм, оперативных вмешательств различного характера, а также химиотерапии.

Нет ответа на стимуляцию яичников: что делать?

Если на фоне стимуляции яичников не наблюдается фолликулярный рост, протокол экстракорпорального оплодотворения показано отменить.

Под овариальным резервом яичников понимают функциональный резерв, который определяет способность яичников к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой.

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от многих факторов, влияющих как на количественные параметры фолликулярного аппарата, так и на регуляцию фолликулогенеза.

Таким образом, овариальный резерв является важнейшей составляющей репродуктивного потенциала женщины.

Оценка овариального резерва

  1. концентрация ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла);
  2. АМГ (анитмюллеров гормон) в крови (сдаётся на любой день менструального цикла);
  3. число фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре) и общий объем яичников – во время процедуры УЗИ;
  4. ингибин В в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла).

В целом, возраст можно считать надежным фактором качества ооцитов, а уровень ФСГ – маркером собственно фолликулярного резерва.

Выделяют следующие клинические значимые границы концентрации ФСГ, определяющие характер ответа на ФСГ-содержащие препараты:

  • 3-8 МЕ/л – норма: предполагается хороший ответ на стимуляцию;
  • 8-10 МЕ/л – ответ может колебаться от нормального до умеренно сниженного;
  • 10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию;
  • 12-17 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию и низкая частота наступления беременности;
  • Больше 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию.

Также практически значимым маркером фолликулярного резерва, является определяемое с помощью УЗИ на 2-3 день менструального цикла число фолликулов до 10 мм в диаметре:

до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла стимуляции;

от 5-7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая и курсовая доза ФСГ;

8-12 фолликулов – умеренный ответ, умеренные стартовые и курсовые дозы ФСГ для стимуляции;

13-20 фолликулов – хороший ответ на небольшие стартовые и курсовые дозы ФСГ, умеренный риск СГЯ;

более 20 фолликулов – чрезмерный ответ, высокий риск СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников).

Ингибин В – гормон, у женщин синтезируется в гранулезных клетках, растущих антральных фолликулов, у мужчин – в семенных канальцах яичка (клетках Сертоли). Ингибин В подавляет секрецию ФСГ. В репродуктивном периоде во время фолликулярной фазы цикла уровни ингибина В и ФСГ обратно пропорциональны.

Таким образом, уровень ингибина В отражает состояние овариального резерва, что позволяет использовать показатель для прогнозирования характера ответной реакции (адекватная или ослабленная) яичников на гонадотропины.

Антимюллеров гормон (АМГ) является представителем трансформирующих факторов роста и у млекопитающих играет важную роль в эмбриогенезе особи мужского пола. Он продуцируется клетками Сертоли и вызывает регресс органов мюллерова протока (маточных труб, матки и верхней части влагалища). У женщин АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах (менее 4 мм), в фолликулах большего размера продукция гормона резко снижается и почти не определяется при достижении фолликулом размера 8 мм и более. Если ингибин В и эстрадиол являются ФСГ-зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция АМГ не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла.

Норма АМГ – от 1,0 до 2,5 нг/мл.

Слабый («бедный») ответ на стимуляцию

Проблема слабого ответа («бедного ответа») яичников на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО у женщин репродуктивного возраста волнует специалистов на протяжении длительного времени. Актуальность данной проблемы обусловлена, прежде всего, увеличением числа женщин старшего репродуктивного возраста (после 35-38 лет), обращающихся в центры ЭКО с целью лечения бесплодия. Доля таких пациенток составляет – 40 %.

«Бедный (низкий, плохой) ответ» – это недостаточная реакция яичников на введение даже больших доз (более 300МЕ/сут) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции применяемых циклах программы ЭКО, не удается обеспечить роста и созревания более 3 фолликулов.

Читайте также:  Бифидумбактерин и линекс в чем разница

Яичники являются не только органом, в котором образуются половые гормоны, но и «банком» пула (запаса) фолликулов. Ведущим прогностическим признаком при оценке их функционального состояния и критерием успешного лечения бесплодия является способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами (ГТ) созреванием адекватного числа фолликулов. Этот ответ со стороны яичника отражает так называемый «овариальный резерв», который в основном зависит от исходной величины пула примордиальных фолликулов.

Пул ооцитов в процессе жизни женщины не восполняется и является индивидуальной величиной, достигающей пика к 3-4-му месяцу гестации (около 7 миллионов). Затем происходит сокращение количества фолликулов вследствие процессов апоптоза (гибели) от 1 миллиона при рождении девочки до 250 000-300 000 в период менархе (к началу первой менструации).

Процесс «истощения» фолликулярного аппарата происходит постоянно, усиливаясь к концу репродуктивного периода – после 37 лет (т.е. за 10 и более лет до наступления менопаузы). К этому моменту в яичниках остается примерно 25 000 фолликулов, а к перименопаузе – всего около 1 000. Лишь 300-400 фолликулов овулируют от момента менархе до наступления менопаузы, остальные подвергаются атрезии (исчезновению).

Гормонально-независимый этап развития фолликула длится от 180 до 300 суток. Развитие фолликулов на этом этапе обеспечивается внутрияичниковыми факторами; количество «проснувшихся» фолликулов, а также доля фолликулов, подвергающихся атрезии, не зависят от индукторов овуляции и уровня гонадотропинов в крови.

Ооциты из начавшего роста пула 30-300 фолликулов обречены либо на атрезию, либо на овуляцию. Механизмы атрезии и апоптоза обеспечивают выживание наиболее перспективных фолликулов и, возможно, селекцию генетически здоровых ооцитов.

По достижении частью фолликулов определенных размеров начинается гормонально-зависимая фаза. Происходит селекция и рост доминантного фолликула, что зависит от концентрации гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и многих внутрияичниковых регулирующих субстанций.

Таким образом, расход запаса фолликулов и ооцитов происходит по законам внутрияичниковой регуляции и не зависит от применения индукторов овуляции.

Индукторы овуляции влияют на уже зреющие фолликулы, дошедшие до стадии селективных, не затрагивая примордиальных. Индукторы овуляции не способствуют истощению фолликулярного резерва, снижению фертильности, приближению возраста менопаузы.

Не подлежит сомнению, что в программе ЭКО лишь большое число получаемых фолликулов (8-12) и, как следствие, ооцитов (6-10) и эмбрионов (5-8) позволяет отобрать для переноса наилучшие по качеству эмбрионы, соответствующие классу А (или хотя бы классу В). У пациенток с «бедным ответом», при общем числе получаемых эмбрионов эта задача становится фактически неразрешимой.

На практике это приводит к тому, что приходится использовать для переноса эмбрионы, не выбранные в качестве лучших, а «те, что есть» или вообще прервать лечебный цикл при наличии в них очевидных дефектов раннего эмбриогенеза.

При слабом («бедном») ответе отбор ооцитов и эмбрионов основывается не на показателе их качества, а лишь на характеристике жизнеспособности, что снижает эффективность лечения.

Старение как причина снижения репродуктивного потенциала и как фактор риска «бедного ответа» в программе ЭКО

В биологическом отношении старение универсально и неизбежно. Скорость процессов старения репродуктивной системы определяется взаимодействием между генетическими факторами и многообразными влияниями окружающей среды.

Окончательному угасанию репродуктивной функции, т.е. менопаузе, предшествует поздний репродуктивный период, в котором отмечается прогрессирующее снижение функции яичников. Его характерными особенностями являются увеличение частоты ановуляторных циклов, изменение длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации.

Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, приблизительно в 50 лет, а способность к зачатию исчезает у женщин гораздо раньше – в среднем после 40 лет.

Причины «бедного ответа» не связанные с возрастом

У молодых женщин функция яичников может быть потеряна вследствие преждевременного истощения (недостаточности) яичников, их оперативного удаления или обширной двухсторонней резекции, приведшей к развитию посткастрационного синдрома.

Основные причины развития преждевременной недостаточности яичников без хирургического вмешательства:

  • Наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно связана с синдромом Шерешевского-Тернера;
  • Аутоиммунная агрессия против антигенов яичника;
  • Ферментативные дефекты;
  • Генетические дефекты;
  • Химиолучевая и другая гонадотоксичная терапия.

Развитие в последние годы технологий криоконсервации ооцитов позволяет обеспечивать сохранение генетического материала для дальнейшего деторождения.

Также необходимо указать на некоторые причины, приводящие к ослаблению чувствительности яичников, которые могут иметь место у молодых женщин:

  • Резекция яичников (одного или обоих);
  • Повторные операции на органах малого таза (даже без резекции яичников);
  • Аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз;
  • Сахарный диабет, заболевание почек, коллагенозы;
  • Наружный генитальный эндометриоз;
  • Идиопатическое бесплодие;
  • Первичное и вторичное бесплодие, обусловленное гипогонадотропной аменореей.

Программы ЭКО, используемые для профилактики «бедного ответа»:

  1. «Короткий» протокол с аГн-РГ
  2. «Короткий» протокол с микродозами аГн-РГ
  3. «Длинный» протокол с низкими дозами аГн – РГ
  4. Модифицированный протокол с анти Гн-РГ
  5. Комбинированное введение аГн-РГ и антиГн-РГ
  6. Мягкие протоколы:
    • протокол с кломифен цитратом (КЦ) в комбинации с гонадотропинами и анти Гн-РГ;
    • протокол с минимальной стимуляцией гонадотропинами в комбинации с анти Гн-РГ.
    • ЭКО в естественном цикле

    Выбор протокола стимуляции функции яичников – строго индивидуален.

    Откладывание рождения ребенка на более поздний период приводит к тому, что в момент, когда женщина уже готова, ее репродуктивные возможности весьма ограничены. Даже при обращении в репродуктивную клинику результата добиться сложно. ЭКО после 38 лет сопряжено со многими трудностями: плохим ответом яичников на стимуляцию, резким снижением запаса яйцеклеток, появлением соматических болезней, плохим качеством яйцеклеток и генетической неполноценностью эмбрионов. Второй рассматриваемый вопрос в статье – это возможность проведения ЭКО при климаксе.

    Читайте также:  Антитела класса g к вирусу

    Содержание

    • Почему после 38 сложно забеременеть
    • ЭКО после 38 лет
    • Прогнозы на исход
    • Бедный ответ на стимуляцию яичников
    • Влияние возраста на генетическое состояние ооцитов
    • Хромосомные аномалии у бластоцист
  7. Виды протоколов ЭКО после 38 лет при плохом ответе яичников на стимуляцию
    • Накопление ооцитов или эмбрионов
    • Медикаментозная подготовка
    • Возможно ли ЭКО при климаксе: необходимые условия
    • Донорские программы и суррогатное материнство
    • Почему после 38 трудно забеременеть

      С возрастом увеличивается количество факторов, снижающих фертильность:

      • Учеными фиксируется более высокая частота гинекологических заболеваний. Чаще всего после 38-39 лет женщины сталкиваются с такими проблемами: эндометриоз, лейомиомы, гиперплазии и полипы в матке и шейке матки.
      • Нарушения имплантации эмбрионов и развитие биохимических беременностей, которые прерываются на ранних сроках.
      • Ухудшение общего и репродуктивного состояния здоровья влекут за собой высокий риск невынашивания беременности.
      • Чем старше женщина, тем выше риски акушерских осложнений и неблагоприятных исходов беременности.

      Почему в возрасте после 38 лет ЭКО вызывает сложности

      Протокол ЭКО подразумевает собой стимуляцию роста и развития яйцеклеток. Полный путь развития фолликула занимает 112-185 дней. Количество фолликулов, созревающих в цикле, зависит от возраста.

      Возраст Количество антральных фолликулов в 1 цикле в обоих яичниках
      25 лет 35
      35 лет 10
      45 Не превышает 2-3

      Ключевым моментом при проведении ЭКО после 38-39 лет является оценка овариального резерва – количества яйцеклеток, потенциально пригодных к оплодотворению.

      На снижение запаса яйцеклеток влияют:

      • генетические факторы;
      • хирургические операции на яичниках;
      • аутоиммунные процессы, в том числе и эндометриоз;
      • лучевая и химиотерапия;
      • курение;
      • особенности внутриутробного развития женщины (влияние негативных факторов во внутриутробном периоде во время закладки половых клеток у плода);
      • возраст и вес пациентки.

      Прогнозируемые исходы лечения бесплодия методом ЭКО у женщин старше 38 лет

      Для проведения ЭКО после 38 прогнозы на успех строятся исходя из результатов комплексного обследования. Для этого проводится:

      1. Подсчет количества антральных фолликулов по данным ультразвукового обследования (УЗИ).
      2. Определяется уровень антимюллерова гормона (АМГ) – наиболее важный маркер. Уровень ингибина B в крови – менее важен, так как зависит от размера фолликулов. Показатель может отображать норму при наличии функциональных кист.
      3. На 2-3 день МЦ исследуется концентрация ФСГ и эстрадиола. Это также важные показатели, но на их уровень влияет прием препаратов.
      4. Оценивается возраст и длительность менструаций. Снижение ОР предполагают у женщин после 38 лет, которые отмечают укорочение менструального цикла – менструации наступают более часто.
      5. Наличие оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе. Резекция яичников подразумевает удаление части тканей органа, а вместе с ней преморбидных фолликулов, из которых развиваются антральные.
      6. Объем яичников по данным УЗИ.

      Все эти показатели и факторы предсказывают количество фолликулов, а не качество яйцеклеток, что более важно для результата искусственного оплодотворения.

      Плохой ответ на стимуляцию при проведении ЭКО после 38

      Международные критерии низкого ответа на стимуляцию:

      • Возраст старше 40 лет.
      • Получение 3 и менее ооцитов в предыдущих протоколах ЭКО со стандартной стимуляцией.
      • АМГ меньше 0,5-1,1 нг/мл. Уровень меньше 0,086 нг/мл четко соответствует началу времени перехода организма к менопаузе. Сам предменопаузальный период может длиться 4-5 лет.
      • Менее 5-7 антральных фолликулов в обоих яичниках.

      Одной из причин плохого ответа на стимуляцию является изменение чувствительности рецепторов ФСГ и ЛГ. Эти изменения генетически обусловлены и являются причиной преждевременного истощения яичников.

      Бедный ответ яичников может быть и у молодых женщин, что обусловлено генетически или по другим причинам.

      Возраст – основной фактор вероятности наступления беременности в циклах ЭКО

      На исход ЭКО после 38 лет влияет не только запас яйцеклеток, но и их генетическая полноценность. Доказано, что частота эуплоидных эмбрионов (с правильным набором хромосом) в 30 лет составляет 70%. С возрастом показатель снижается и достигает практически 0 к 45 годам. После 35 лет эмбрионы с хромосомными нарушениями преобладают над эуплоидными. Естественно, что к 38 годам соотношение смещается в сторону эмбрионов с патологическим хромосомным набором.

      Корреляция хромосомных нарушений у эмбрионов с возрастом женщины

      С возрастом ухудшается качество бластоцист в генетическом отношении, отсюда потери беременностей в протоколах ЭКО. Такие бластоцисты, даже если имплантация происходит, обречены. А для женщины — это потерянные беременности и низкий процент успеха в циклах экстракорпорального оплодотворения.

      Количество ооцитов Бластоцисты с хромосомными нарушениями (%)
      Доноры Менее 35 лет 35-39 лет 40-42 года Более 42 лет
      30% 40% 50% 70% 85%

      Исходя из этого можно подсчитать необходимое количество ооцитов для успешного ЭКО.

      Возраст Зрелых ооцитов Оплодотворенных яйцеклеток Количество бластоцист Количество бластоцист с нормальным хромосомным набором Доля эуплоидных в %
      До 35 лет 5 4 2 1 60%
      39-40 лет 9 7 3 1 30%
      42-43 года 16 13 5 1 20%

      В 38-39 лет необходимо получить 9 зрелых ооцитов, чтобы получить 1 бластоцисту с правильным набором хромосом. А учитывая бедный овариальный ответ на стимуляцию это достаточно сложно. Конечно, бывают протоколы ЭКО у женщин после 40 лет с положительным исходом с первого раза и с собственной яйцеклеткой, но это, скорее, исключение.

      Читайте также:  Выпила флюкостат а зуд не проходит

      Виды протоколов ЭКО, используемых у женщин после 38 лет с плохим ответом на стимуляцию

      Ни один из протоколов ЭКО, существующих на сегодняшний день, для женщин старшего репродуктивного возраста не показал своего преимущества. Поэтому врач самостоятельно выбирает тот протокол, который посчитает нужным, исходя из данных обследований и анализов.

      Доказана эффективность добавления в схему протокола экстракорпорального оплодотворения препаратов ЛГ (Менопур, Мерионал) до начала стимуляции (в предшествующем цикле ЭКО) в когорте пациенток после 38-39 лет.

      Чаще других используются протоколы с антагонистами ГнРГ (Оргалутран, Фирмагон, Цетротид). Для них характерно повышение стартовых доз препаратов ФСГ с целью получения большего количества ооцитов. Индивидуально могут назначаться адъюванты – препараты для снижения ФСГ в предшествующем цикле. Чаще всего для этой роли применяют препараты эстрогена – Прогинова, Дивигель.

      Стараются использовать и альтернативные схемы:

      • Минимальную стимуляцию (начинают с клостилбегита или летрозола, с последующим введением препаратов фолликулостимулирующего гормона);
      • Двойная стимуляция – за 1 цикл стимулируют яичники дважды, что позволяет накапливать ооциты. По цене этот протокол будет дороже, так как цена состоит из суммы 2 протоколов, но есть возможность сэкономить время и получить желаемый результат.

      Также существует программа, в которую желающих перейти мало, но эффективность ее гораздо выше – это донация ооцитов. Ее рекомендуют, когда не получается собрать собственные яйцеклетки или их качество низкое.

      Накопление ооцитов или эмбрионов

      Затратная процедура, но с научным обоснованием – это накопление яйцеклеток или эмбрионов. Накапливать эмбрионы перспективней, чем ооциты. Бластоцисты лучше переносят разморозку после криоконсервации. После 38 лет при неудачной попытке имеет смысл задуматься о накоплении эмбрионов. После 40 для получения 1 пригодной к переносу бластоцисты необходимо получить 17-18 ооцитов.

      В ходе исследований была показана статистическая достоверность увеличения частоты живорождений в группе накопления эмбрионов, что составило 36% против 23% в группе без накопления.

      Медикаментозная подготовка к протоколу ЭКО после 38 лет

      Подготовка также всегда индивидуальна. Существует несколько вариантов, выбор какой из них применить зависит от опыта врача и показаний.

      После 38 лет при проведении ЭКО могут назначаться схемы препаратов и вспомогательные методы лечения:

      1. Назначение андрогенов дает возможность увеличить количество антральных фолликулов. Препараты андрогена не могут повысить качество ооцитов, но за счет увеличения количества можно «попасть» на зрелую и полноценную яйцеклетку. Такое лечение имеет место быть, если уровень тестостерона в крови снижен. Если тестостерон в норме, то применение этой группы препаратов менее целесообразно.
      2. Применение эстрогенов в лютеиновой фазе. Если на УЗИ определяют, что фолликулы растут неравномерно, то до стимуляции назначаются препараты группы эстрогена с 20-21 дня цикла и позже.
      3. Назначение ХГЧ и ЛГ для увеличения количества ооцитов.
      4. Для созревания эндометрия и полноценного проникновения гормонов в яичники назначается терапия, направленная на улучшение микроциркуляции (Актовегин, Курантил, Гепарин).
      5. Имеет место быть заместительная терапия – ЗГТ, так как в нее входят эстрогены.

      При необходимости рекомендуют физиотерапию, фитотерапию, приведение веса к норме, и обязательный отказ от курения.

      ЭКО при менопаузе

      Группа старшего репродуктивного возраста часто задает вопросы касательно экстракорпорального оплодотворения при климаксе.

      ЭКО в менопаузе делают при соблюдении таких требований:

      • отсутствуют противопоказания к проведению ЭКО, процедуре переноса эмбрионов;
      • нет противопоказаний к гормональной терапии;
      • состояние матки и организма в целом позволяет выносить беременность самостоятельно. Матка должна быть нормальных размеров, без миоматозных узлов и деформаций.

      Во время климакса матка уменьшается, поэтому для наступления беременности в протоколе ЭКО важно, чтобы не было атрофии органа. Если за счет заместительной гормональной терапии ее удается вернуть к физиологическому состоянию и репродуктологи получают адекватный ответ эндометрия, то ЭКО можно сделать.

      Необходимо помнить, что собственных яйцеклеток у женщины во время наступившего климакса уже нет. Поэтому супружеская пара должна быть готова к проведению ЭКО с донорскими ооцитами.

      Донорские программы и суррогатное материнство

      Донорские программы экстракорпорального оплодотворения (донация яйцеклеток или эмбрионов) порой являются единственным шансом стать родителями. При здоровой матке вероятность успеха выше 70%.

      В рассматриваемой возрастной группе иногда приходится обращаться к программам с суррогатного материнства. К ним обращаются, если есть возможность зачать генетически родного ребенка, но нет возможности выносить его:

      • отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
      • деформации полости матки или шейки при врожденных пороках развития или в результате перенесенных болезней;
      • патология эндометрия (сращение, синехии, атрофия);
      • беременность противопоказана при общих заболеваниях организма;
      • 3 и более неудачных попыток ЭКО с переносом эмбрионов хорошего и отличного качества;
      • привычное невынашивание (3 и более самопроизвольных выкидыша в анамнезе).

      Существует возможность проведения программ с анонимным суррогатным материнством. Суррогатная мать не может быть одновременно донором ооцитов – это запрещено законом.

      Актуальное видео

      Возраст и качество яйцеклеток

      Комментировать
      0 просмотров
      Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

      Это интересно
      No Image Венерология
      0 комментариев
      No Image Венерология
      0 комментариев
      No Image Венерология
      0 комментариев
      No Image Венерология
      0 комментариев
      Adblock detector