No Image

Антитоксическая сыворотка по безредко

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
17 ноября 2019

ВВЕДЕНИЕ СЫВОРОТОК ПО МЕТОДУ БЕЗРЕДКО

Алгоритм:

  1. Перед введением пациенту ампулы с сывороткой тщательно осматривают. Сыворотки мутные или с неразбивающимся осадком и посторонними примесями, в повреждённых ампулах или с отсутствием на них этикетки к применению непригодны.
  2. перед введением сыворотку подогревают до 37°С на водяной бане;
  3. конец ампулы обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, и специальным ножичком надрезают, после чего верхнюю часть ампулы протирают спиртом и обламывают;
  4. вскрытую ампулу покрывают стерильной салфеткой и ватой;
  5. введение лечебных сывороток проводится под наблюдением врача;
  6. для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробного введения гетерогенных сывороток по А.И. Безредко. Перед введением лечебной дозы сыворотки выявляется чувствительность организма к чужеродному белку с помощью в/к пробы. В/к проба проводится разведённой в 100 раз сывороткой , которая вкладывается в каждую коробку (ампулы маркируются красным цветом) вместе с лечебной сывороткой (ампулы маркируются синим цветом);
  7. в среднюю часть ладонной поверхности предплечья после дезинфекции кожи вкалывают тонкую иглу туберкулинового шприца в толщу кожи параллельно её поверхности;
  8. после того, как срез иглы, обращённый вверх, вошёл в кожу, вводят 0,1 мл разведённой сыворотки из ампулы, маркированной красным цветом. При правильном введении на коже образуется «лимонная корочка» и небольшой, плотный на ощупь узелок.
  9. в предплечье второй руки вводят в/к 0,1 мл физиологического раствора в качестве контроля;
  10. за реакцией наблюдают 20-30 мин. Если диаметр образующейся на месте инъекции папулы не превышает 0,9 см, а гиперемия вокруг неё небольшая, проба считается отрицательной.
  11. затем п/к (в область средней трети наружной поверхности плеча) вводят 0,1 мл цельной сыворотки из ампулы, маркированной синим цветом;
  12. при отсутствии общей реакции на эту дозу через30 мин вводят назначенную дозу сыворотки в/м в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы;
  13. при положительной реакции на в/к введение сыворотку вводят по усмотрению врача.
  14. Если реакция положительная , лечебную сыворотку вводят только по жизненным показаниям в присутствии врача и при полной готовности к проведению экстренной терапии в случае развития анафилактического шока; при этом рекомендуется вводить сыворотку, разведенную в 100 раз, подкожно в дозах 0,5 мл, 2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицательная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин — всю оставшуюся дозу.

Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия института, изготовившего сыворотку.

Максимальный объём сыворотки, вводимой в одну область, не должен превышать 10 мл.

После введения сыворотки больные должны находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

Дифтерия – инфекционная патология, которую вызывает бацилла Леффлера. Такая болезнь сегодня встречается редко. Поэтому не все врачи знают, как выглядит человек, больной дифтерией.

Это усложняет постановку диагноза. Патология может приводить к развитию недостаточности надпочечников, инфекционно-токсическому шоку. Для терапии обычно применяют противодифтерийную сыворотку.

Состав и механизм действия противодифтерийной антитоксической сыворотки

Для производства противодифтерийной антитоксической сыворотки применяют лошадиную кровь, в которую ввели дифтерийный анатоксин. Организмом животного начинает вырабатываться антитоксин, уничтожающий инфекцию.

Сыворотку с антителами очищают и подвергают ферментации. После этого она становится пригодной для использования в терапевтических целях. Полученное средство имеет вид прозрачной желтоватой жидкости без осадка.

В миллилитре сыворотки содержится не менее 1500 МЕ дифтерийного антитоксина. Помимо активного компонента в препарате есть 0,1% хлороформа, который выступает консервантом. Сыворотка фасуется в 10-миллилитровые ампулы.

Также в комплекте поставляется флакон объемом 1 мл с аналогичным содержимым для проведения внутрикожной пробы. Пакуется препарат в картонную коробку в количестве 10 ампул. На этикетке приведена такая информация: срок годности, доза, номер и серия, название изготовителя, наименование средства.

Механизм действия лекарства такой: сывороточный антитоксин связывается и обезвреживает токсин, который циркулирует в кровеносном русле. Если дифтерийный возбудитель уже связался с клетками, повредил их, то препарат не окажет нейтрализующего эффекта. Поэтому при заражении нужно ввести средство как можно скорее.

Показания и противопоказания к использованию

Противодифтерийная сыворотка предназначена для лечения дифтерии любой формы и тяжести. Единственным противопоказанием к использованию препарата является непереносимость человеком белков лошадиной крови.

Для профилактики от заражения бациллами Леффлера с младенчества проводят иммунизацию. Но вакцина способствует формированию защитных сил лишь на время и стопроцентной гарантии того, что человек не заболеет, не дает.

Поэтому некоторые люди после прививки от дифтерии все же заражаются и нуждаются во введении антитоксической сыворотки.

Инструкция по применению

Перед использованием препарата делают подкожную пробу сывороткой, разведенной в пропорции 1:100. Препарат вводят в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Спустя 20 минут оценивают реакцию. Если диаметр покраснения, отека в зоне прокола меньше 1 см, то говорят об отрицательном результате. Если размер следа больше 1 см, то проба считается положительной и является поводом для отказа от применения антитоксической противодифтерийной сыворотки.

Средство вводят внутримышечно либо подкожно в зону средней трети плеча. Оптимальная дозировка зависит от формы и тяжести патологии. Например, при локализованной дифтерии используют 10000-20000 МЕ, при поражении гортани и субтоксическом типе болезни – 40000-50000 МЕ.

Если однократное введение препарата не дает эффект, то терапию повторяют спустя 1-2 дня с применением аналогичных доз. В одно место разрешается колоть не больше 10 мл антитоксической сыворотки. После введения препарата больной должен около часа находиться под контролем медиков, так как есть риск развития тяжелых побочных реакций.

Читайте также:  Ebv инфекция что это такое у детей

При проведении лечения надо придерживаться таких правил и мер предосторожности:

  • манипуляцию проводить стерильными шприцами;
  • вскрытую ампулу хранить при температуре +20-22 градуса не дольше часа, закрыв стерильной салфеткой;
  • разведенная лошадиная сыворотка хранению не подлежит;
  • место проведения терапии должно быть обеспечено всеми средствами, необходимыми для противошокового лечения;
  • пациентам, которым вводится антитоксин, медперсонал обязан сообщить о признаках сывороточной болезни и алгоритме действий при их появлении;
  • препарат с нарушенной целостностью ампулы, вышедшим сроком применения непригоден для использования.

Техника введения противодифтерийной сыворотки по методу Безредко

После введения противодифтерийной сыворотки у пациента может развиться анафилактический шок. Для предупреждения такого состояния применяется способ дробного использования гетерогенных сывороток по Безредко А.И.

  • осмотреть ампулу с содержимым перед вскрытием. Если жидкость мутная, с осадком, то это говорит о ее непригодности;
  • подогреть сыворотку до +37 градусов на водяной бане;
  • протереть ампулу ватой, смоченной в спирту;
  • специальным ножом сделать надрез и открыть верхнюю часть флакона;
  • накрыть ампулу стерильной ватой либо салфеткой;
  • выполнить пробу на чувствительность организма к чужеродному белку;
  • если реакция отрицательная, то колют подкожно 0,1 мл сыворотки. Спустя полчаса вводят остальную дозу средства. Далее сыворотку применяют через определенные промежутки времени до исчезновения рефлекторных судорог.

Дозировки и алгоритм введения при токсической форме дифтерии

Токсическая форма дифтерии развивается вследствие слишком быстрого размножения патогенов и поступления в системный кровоток большого количества токсинов. Выделяют три степени такого типа болезни.

В зависимости от степени болезни врач подбирает оптимальную дозу:

  1. при первой степени начальная дозировка равна 50000-70000 МЕ, курсовая – 80000-120000 МЕ;
  2. при токсической форме дифтерии второй степени показано начальное введение 60000-80000 МЕ. Далее используют 150000-200000 МЕ;
  3. третья степень болезни требует применения таких доз: начальная – 100000-200000 МЕ, курсовая – 250000-350000 МЕ.

При токсическом течении дифтерии сыворотка вводится каждые 12 часов первые 2-3 дня. Потом кратность и дозировку корректируют с учетом динамики патологии. При гипертоксической дифтерии глотки первый раз колют 100000-150000 МЕ, далее – не более 450000 МЕ. При локализованном крупе используют такие дозы: начальная – 30000-40000 МЕ, курсовая – 60000-80000 МЕ.

Как переносится вакцинация:

При правильном применении антитоксическая лошадиная сыворотка против дифтерии переносится нормально. В ряде случаев человек сталкивается с развитием аллергических реакций в виде кожных высыпаний, анафилактического шока. Есть также вероятность появления симптомов сывороточной болезни: гипертермии, артралгии, сыпи.

Больной может сталкиваться и с такими побочными эффектами:

  • озноб;
  • судороги;
  • нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы;
  • коллапс.

При развитии осложнений после антитоксической противодифтерийной сыворотки, рекомендовано адекватное симптоматическое лечение.

Видео по теме

О дифтерии и применении сыворотки в видео:

Таким образом, для терапии дифтерии используется специальная сыворотка, которую получают из крови лошади. Препарат довольно эффективный, но может вызывать анафилактический шок. Для предупреждения такого опасного состояния применяют технику введения лекарства по методу Безредко.

С целью предупреждения развития анафилактического шока и других аллергических реак-ций при введении иммунных сывороток используют метод Безредки для определения реакции больного на введение сыворотки. Для этого в шприц набирают 0,1 мл разведённой в 100 раз им-мунной сыворотки, вводят её под кожу (в область сгибательной поверхности плеча) и через 20 мин оценивают реакцию. Если у больного нет неприятных ощущений, диаметр образовавшегося бугорка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг него ограничена, не появилась крапивница, не снижается АД, то вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, а еще через 30-60 мин при отсутствии реакции — всё остальное количество препарата.

Безредка Александр Михайлович (1870-1940) — микробиолог и иммунолог, разработал теорию местного им-мунитета, методы вакцинации против некоторых инфекционных заболеваний, метод предупреждения ана-филактического шока при введении лечебно-профилактических сывороток (профилактика анафилактического шока по Безредке).

При обнаружении медицинской сестрой уплотнения или покраснения кожи в месте инъекции необходимо информировать об этом врача, поставить согревающий компресс с 40% раствором спирта и положить грелку.

Внутримышечная инъекция

Внутримышечные инъекции следует проводить в определённых местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и близко от места инъекции не проходят крупные сосуды и нервные стволы. Наиболее подходящие места (рис. 11-7) — мышцы ягодиц (средняя и малая яго-дичная мышцы) и бедра (латеральная широкая мышца). Значительно реже внутримышечную инъ-екцию осуществляют в дельтовидную мышцу плеча, так как существует опасность повреждения лучевого или локтевого нервов, плечевой артерии.

Для внутримышечных инъекций пользуются шприцем и иглой длиной 8-10 см. В ягодич-ной области используют только верхненаружную её часть, наиболее отдалённую от седалищного нерва и крупных кровеносных сосудов. Мысленно разделяют ягодицу на четыре части (квадран-ты); инъекцию проводят в верхненаружный квадрант в верхненаружной его части приблизительно на 5-8 см ниже уровня гребня подвздошной кости (рис. 11-8).

Случайноетравмирование иглой седалищного нерва при выполнении инъекции в не верхненаружный квадрант ягодицы может вызвать частичный или полный паралич конечности.

Больной ни в коем случае не должен стоять во время внутримышечной инъекции, так как в этом положении возможны поломка и отрыв иглы от муфты. Пациент должен лежать на животе, при этом мышцы тела должны быть полностью расслаблены. Максимальный объём внутримы­шечно вводимого лекарственного вещества не должен превышать 10 мл.

Необходимое оснащение: одноразовый шприц с иглой длиной 5 см, стерильный лоток для шприца, ампула (флакон) с раствором лекарственного вещества, 70% раствор спирта, бикс со стерильным материалом (ватные шарики, тампоны), стерильные пинцеты, лоток для использованных шприцев, стерильные маска, перчатки, противошоковый набор, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Читайте также:  Определение срока беременности по ктр

Порядок выполнения процедуры:

1. Предложить больному занять удобное положение (лёжа на животе или на боку, при этом нога, которая оказывается сверху, должна быть разогнута в тазобедренном и коленном суста-вах).

2. Тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой; не вытирая полотенцем, чтобы не нарушить относительную стерильность, хорошо протереть их спиртом; надеть стериль-ные перчатки и также обработать их стерильным ватным шариком, смоченным в 70% растворе спирта.

3. Подготовить шприц с лекарственным средством, удалить воздух из шприца (см. выше раздел «Подготовка шприца с лекарственным средством для инъекции»).

4. Обработать область инъекции двумя стерильными ватными

шариками, смоченными в спирте, широко, в направлении сверху вниз: сначала большую поверхность, затем вторым шариком непосредственно место инъекции.

5. Взять шприц в правую руку, фиксируя мизинцем муфту иглы, остальными пальцами удерживая цилиндр; расположить шприц перпендикулярно месту инъекции.

6. Большим и указательным пальцами левой руки растянуть кожу пациента в месте инъек-ции; если больной истощён, кожу, наоборот, следует собрать в складку.

7. Быстрым движением кисти руки ввести иглу под углом 90° к месту инъекции на 2/3 её длины (рис. 11-9).

8. Не перехватывая шприц, левой рукой оттянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд (в цилиндре шприца не должно быть крови); при наличии крови в шприце следует повторить вкол иглы.

9. Продолжая правой рукой удерживать шприц, левой рукой медленно плавно ввести ле-карственный раствор.

10. Прижать к месту инъекции стерильный ватный шарик, смоченный в спирте, и быст-рым движением вывести иглу.

11. Сложить использованные шприц, иглы в лоток; использованные ватные шарики по-местить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

При введении лекарства в бедро шприц необходимо держать как писчее перо под углом 45°, чтобы не повредить надкостницу.

При употреблении нестерильных шприцев и игл, неточном выборе места инъекции, недос-таточно глубоком введении иглы и попадании лекарства в сосуды могут возникнуть различные осложнения: постинъекционные инфильтрат и абсцесс, гематома, повреждения нервных стволов (от неврита до паралича), эмболия, поломка иглы и т.д.

Внутривенная инъекция

Венепункция (лат. vena — вена, punctio — укол, прокол) — чрескожное введение полой иглы в просвет вены с целью внутривенного введения лекарственных средств, переливания крови и кро-везаменителей, извлечения крови (для взятия крови на анализ, а также кровопускания — извлечения 200-400 мл крови по показаниям).

Чаще всего пунктируют вену локтевого сгиба, а при необходимости и другие вены, напри-мер вены на тыльной поверхности кисти (вены нижних конечностей не следует использовать из-за опасности развития тромбофлебита). Пациент может сидеть или лежать. Рука его должна быть максимально разогнутой в локтевом суставе, под локтевой сгиб подкладывают плотную клеёнча-тую подушку или полотенце. На плечо, выше локтевого сгиба на 10 см, достаточно туго на рукав одежды пациента накладывают жгут, чтобы сдавить вены. Затягивать жгут следует таким образом, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля — вниз. Нельзя нарушать артериаль-ный кровоток, поэтому пульс на лучевой артерии должен хорошо пальпироваться. Для улучшения наполнения вены пациента нужно попросить «поработать кулаком» — несколько раз сжать и раз-жать кулак.

Необходимое оснащение: стерильный лоток для шприца, одноразовый шприц с иглой дли-ной 10 см, ампула (флакон) с раствором лекарственного вещества, 70% раствор спирта, бикс со стерильным материалом (ватные шарики, тампоны), стерильные пинцеты, лоток для использованных шприцев, стерильные маска, перчатки, противошо-ковый набор, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1.Предложить больному занять удобное положе­ние (сидя на стуле или лёжа на спине).

2. Тщательно вымыть руки с мылом тёплой про­точной водой; не вытирая полотенцем, чтобы не нару­шить относительную стерильность, хорошо протереть их спиртом; надеть стерильные перчатки.

3. Подготовить шприц с лекарственным средст­вом, удалить воздух из шприца (см. выше раздел «Под­готовка шприца с лекарственным средством для инъек­ции»).

4. Подложить под локоть пациента клеёнчатый валик для максимального разгибания лок­тевого сустава.

5. Освободить от одежды руку или поднять рукав рубашки до средней трети плеча таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ к области локтевого сгиба и не мешала одежда.

6. Наложить резиновый жгут на область средней трети плеча (рис. 11-10) выше локтевого сгиба на 10 см (на салфетку или расправленный рукав рубашки, чтобы при завязывании жгут не защемил кожу) и затянуть жгут таким образом, чтобы петля жгута была направлена вниз, а сво­бодные его концы — вверх (чтобы концы жгута во время венепункции не попали на обработанное спиртом поле); убедиться, что пульс на лучевой артерии хорошо прощупывается.

7. Обработать одетые в перчатки руки 70% раствором спирта.

8. Предложить пациенту «поработать кулаком» — несколько раз сжать и разжать кулак для хорошего наполнения вены.

9. Предложить пациенту сжать кулак и не разжимать до разрешения; при этом дважды об­работать кожу в области локтевого сгиба ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, в одном направлении — сверху вниз, сначала широко (размер инъекционного поля 4×8 см), затем вторым ватным шариком — непосредственно место пункции.

10. Найти наиболее наполненную вену, затем кончиками пальцев левой руки оттянуть ко­жу локтевого сгиба в сторону предплечья примерно в 5 см ниже точки инъекции и фиксировать вену (но не пережимать её) (рис. 11-11).

11. В правую руку взять приготовленный для пункции шприц с иглой.

12. Провести венепункцию: держа иглу срезом вверх под углом 45°, ввести иглу под кожу, затем, уменьшив угол наклона и держа иглу почти параллельно кожной поверхности, продвинуть иглу немного вдоль вены и ввести её на треть длины в вену (при соответствующем навыке можно одномоментно прокалывать кожу над веной и стенку самой вены); при проколе вены возникает ощущение попадания иглой в пустоту.

Читайте также:  Клотримазол и пимафуцин

13. Убедиться, что игла находится в вене, слегка потянув поршень иглы на себя, при этом в шприце должна появиться кровь (рис. 11-12).

14. Снять жгут, попросить больного разжать кулак.

15. Медленно ввести лекарство — не до самого упора поршня шприца, оставляя пузырьки воздуха в шприце.

16. Левой рукой приложить к месту прокола ватный шарик со спиртом, правой рукой из­влечь иглу из вены.

17. Руку больного согнуть в локтевом суставе на несколько минут до полной остановки кровотечения (рис. 11-13).

18. Сложить использованные шприц, иглы в лоток; использованные ватные шарики поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

19. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные осложнения при внутривенной инъекции: воз-душная эмболия (при попадании воздуха из шприца), масляная эмболия (при ошибочном введении масляных растворов внутри-венно), тромбофлебит (при частых венепункциях одной и той же вены), гематома (при сквозном проколе стенок сосуда).

Вливание

Вливание, или инфузия (лат. infusio — вливание), — паренте-ральное введение в организм большого объёма жидкости. Внутри-венную капельнуюинфузию выполняют для восстановления ОЦК, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, поддержания жизнедеятельности организма. Подготов-ку (заправку) системы к капельному вливанию проводят в проце-дурном кабинете, а вливание — в палате; при этом больной должен находиться в удобном (горизонтальном) положении.

Одноразовая стерильная система для внутривенных ка-пельных вливаний состоит из следующих элементов.

1. Капельница с двумя отходящими от неё трубками -длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования ско-рости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка.

2. Иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалы-вания пробки флакона с раствором, вторая — пункционная.

3. Воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром).

В используемых ранее многоразовых системах для внутривенных вливаний роль воздухо-вода осуществляла длинная игла, которую помещали внутрь флакона таким образом, чтобы конец

иглы находился во флаконе над уровнем жидкости.

Порядок подготовки системы для внутривенного вливания:

1. Тщательно вымыть руки тёплой водой с мылом, обработать их спиртом.

2. Обработать металлическую крышку флакона сте-рильным ватным шариком, смоченным в спирте, и снять её стерильным пинцетом; резиновую пробку обработать сте-рильным шариком, смоченным 70% раствором спирта.

3. Вскрыть упаковочный пакет и распаковать систему.

4. ввести иглу воздуховода до упора в пробку фла-кона, свободный конец короткой трубки воздуховода рас-положить вдоль флакона таким образом, чтобы её конец был на уровне дна флакона, и закрепить аптечной резинкой или медицинским пластырем.

5. Ввести иглу для прокалывания пробки во флакон до упора (рис. 11-14); флакон пере-
вернуть и закрепить на специальном штативе.

6. Повернуть капельницу в горизонтальное положение (параллельно полу), открыть зажим и заполнить капельницу до половины объёма.

7. Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное (вертикальное) положение; при этом фильтр капельницы должен быть полностью закрыт жидкостью для переливания.

8. Чтобы заполнить раствором всю систему, открыть зажим и медленно заполнить всю
систему до полного вытеснения воздуха в трубке и появления капель из иглы для инъекции; зажим
закрыть.

9. Чтобы вытеснить из системы оставшиеся в ней пузырьки воздуха, конец трубки с канюлей для иглы подержать выше перевёрнутого флакона, слегка постукивая по стенке трубки, пока пузырьки не отделятся от стенки и не выйдут через наружное отверстие трубки.

10. Подготовить стерильный лоток, поместив в него ватные шарики, смоченные спиртом,
стерильную салфетку; подготовить 2-3 полоски узкого лейкопластыря длиной 4-5 см (для фикса-
ции трубки и иглы к руке пациента).

11. После венепункции (последовательность действий см. в разделе «Внутривенные инъекции») следует снять или открыть зажим, наблюдая в течение нескольких минут, не появятся ли
вокруг вены припухлость и болезненность.

Припухлость тканей, образующаяся вокруг места инъекции, свидетельствует о попадании в них вводимой жидкости. В этом случае следует немедленно прекратить инфузию и начать внутривенное вливание в дру-гую вену, используя новую стерильную иглу.

12. При удачной венепункции нужно отрегулировать скорость инфузии (число капель в минуту) по назначению врача. Число капель в 1 мин зависит от типа системы и указывается на упаковке одноразовой системы для внутривенного введения.

Например, на упаковке имеется надпись, что на 1 мл приходится 10 капель. По назначению врача пациенту нужно ввести 500 мл 5% раствора глюкозы за 2 ч. Следовательно, всего нужно ввести 5000 капель раствора за 120 мин, т.е. скорость введения должна составлять примерно 42 капли в минуту.

13. Иглу зафиксировать к коже лейкопластырем и закрыть иглу сверху стерильной салфеткой.

14. Для предотвращения попадания воздуха в вену введение раствора следует прекратить в тот момент, когда во флаконе ещё осталось небольшое количество жидкости.

15. Извлечь иглу, разобрать систему.

16. Снять перчатки, вымыть руки.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

No Image

Антитоксическая сыворотка по безредко

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
17 ноября 2019

ВВЕДЕНИЕ СЫВОРОТОК ПО МЕТОДУ БЕЗРЕДКО

Алгоритм:

  1. Перед введением пациенту ампулы с сывороткой тщательно осматривают. Сыворотки мутные или с неразбивающимся осадком и посторонними примесями, в повреждённых ампулах или с отсутствием на них этикетки к применению непригодны.
  2. перед введением сыворотку подогревают до 37°С на водяной бане;
  3. конец ампулы обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, и специальным ножичком надрезают, после чего верхнюю часть ампулы протирают спиртом и обламывают;
  4. вскрытую ампулу покрывают стерильной салфеткой и ватой;
  5. введение лечебных сывороток проводится под наблюдением врача;
  6. для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробного введения гетерогенных сывороток по А.И. Безредко. Перед введением лечебной дозы сыворотки выявляется чувствительность организма к чужеродному белку с помощью в/к пробы. В/к проба проводится разведённой в 100 раз сывороткой , которая вкладывается в каждую коробку (ампулы маркируются красным цветом) вместе с лечебной сывороткой (ампулы маркируются синим цветом);
  7. в среднюю часть ладонной поверхности предплечья после дезинфекции кожи вкалывают тонкую иглу туберкулинового шприца в толщу кожи параллельно её поверхности;
  8. после того, как срез иглы, обращённый вверх, вошёл в кожу, вводят 0,1 мл разведённой сыворотки из ампулы, маркированной красным цветом. При правильном введении на коже образуется «лимонная корочка» и небольшой, плотный на ощупь узелок.
  9. в предплечье второй руки вводят в/к 0,1 мл физиологического раствора в качестве контроля;
  10. за реакцией наблюдают 20-30 мин. Если диаметр образующейся на месте инъекции папулы не превышает 0,9 см, а гиперемия вокруг неё небольшая, проба считается отрицательной.
  11. затем п/к (в область средней трети наружной поверхности плеча) вводят 0,1 мл цельной сыворотки из ампулы, маркированной синим цветом;
  12. при отсутствии общей реакции на эту дозу через30 мин вводят назначенную дозу сыворотки в/м в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы;
  13. при положительной реакции на в/к введение сыворотку вводят по усмотрению врача.
  14. Если реакция положительная , лечебную сыворотку вводят только по жизненным показаниям в присутствии врача и при полной готовности к проведению экстренной терапии в случае развития анафилактического шока; при этом рекомендуется вводить сыворотку, разведенную в 100 раз, подкожно в дозах 0,5 мл, 2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицательная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин — всю оставшуюся дозу.

Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия института, изготовившего сыворотку.

Максимальный объём сыворотки, вводимой в одну область, не должен превышать 10 мл.

После введения сыворотки больные должны находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

Дифтерия – инфекционная патология, которую вызывает бацилла Леффлера. Такая болезнь сегодня встречается редко. Поэтому не все врачи знают, как выглядит человек, больной дифтерией.

Это усложняет постановку диагноза. Патология может приводить к развитию недостаточности надпочечников, инфекционно-токсическому шоку. Для терапии обычно применяют противодифтерийную сыворотку.

Состав и механизм действия противодифтерийной антитоксической сыворотки

Для производства противодифтерийной антитоксической сыворотки применяют лошадиную кровь, в которую ввели дифтерийный анатоксин. Организмом животного начинает вырабатываться антитоксин, уничтожающий инфекцию.

Сыворотку с антителами очищают и подвергают ферментации. После этого она становится пригодной для использования в терапевтических целях. Полученное средство имеет вид прозрачной желтоватой жидкости без осадка.

В миллилитре сыворотки содержится не менее 1500 МЕ дифтерийного антитоксина. Помимо активного компонента в препарате есть 0,1% хлороформа, который выступает консервантом. Сыворотка фасуется в 10-миллилитровые ампулы.

Также в комплекте поставляется флакон объемом 1 мл с аналогичным содержимым для проведения внутрикожной пробы. Пакуется препарат в картонную коробку в количестве 10 ампул. На этикетке приведена такая информация: срок годности, доза, номер и серия, название изготовителя, наименование средства.

Механизм действия лекарства такой: сывороточный антитоксин связывается и обезвреживает токсин, который циркулирует в кровеносном русле. Если дифтерийный возбудитель уже связался с клетками, повредил их, то препарат не окажет нейтрализующего эффекта. Поэтому при заражении нужно ввести средство как можно скорее.

Показания и противопоказания к использованию

Противодифтерийная сыворотка предназначена для лечения дифтерии любой формы и тяжести. Единственным противопоказанием к использованию препарата является непереносимость человеком белков лошадиной крови.

Для профилактики от заражения бациллами Леффлера с младенчества проводят иммунизацию. Но вакцина способствует формированию защитных сил лишь на время и стопроцентной гарантии того, что человек не заболеет, не дает.

Поэтому некоторые люди после прививки от дифтерии все же заражаются и нуждаются во введении антитоксической сыворотки.

Инструкция по применению

Перед использованием препарата делают подкожную пробу сывороткой, разведенной в пропорции 1:100. Препарат вводят в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Спустя 20 минут оценивают реакцию. Если диаметр покраснения, отека в зоне прокола меньше 1 см, то говорят об отрицательном результате. Если размер следа больше 1 см, то проба считается положительной и является поводом для отказа от применения антитоксической противодифтерийной сыворотки.

Средство вводят внутримышечно либо подкожно в зону средней трети плеча. Оптимальная дозировка зависит от формы и тяжести патологии. Например, при локализованной дифтерии используют 10000-20000 МЕ, при поражении гортани и субтоксическом типе болезни – 40000-50000 МЕ.

Если однократное введение препарата не дает эффект, то терапию повторяют спустя 1-2 дня с применением аналогичных доз. В одно место разрешается колоть не больше 10 мл антитоксической сыворотки. После введения препарата больной должен около часа находиться под контролем медиков, так как есть риск развития тяжелых побочных реакций.

Читайте также:  Инкубационный период гепатита с у мужчин

При проведении лечения надо придерживаться таких правил и мер предосторожности:

  • манипуляцию проводить стерильными шприцами;
  • вскрытую ампулу хранить при температуре +20-22 градуса не дольше часа, закрыв стерильной салфеткой;
  • разведенная лошадиная сыворотка хранению не подлежит;
  • место проведения терапии должно быть обеспечено всеми средствами, необходимыми для противошокового лечения;
  • пациентам, которым вводится антитоксин, медперсонал обязан сообщить о признаках сывороточной болезни и алгоритме действий при их появлении;
  • препарат с нарушенной целостностью ампулы, вышедшим сроком применения непригоден для использования.

Техника введения противодифтерийной сыворотки по методу Безредко

После введения противодифтерийной сыворотки у пациента может развиться анафилактический шок. Для предупреждения такого состояния применяется способ дробного использования гетерогенных сывороток по Безредко А.И.

  • осмотреть ампулу с содержимым перед вскрытием. Если жидкость мутная, с осадком, то это говорит о ее непригодности;
  • подогреть сыворотку до +37 градусов на водяной бане;
  • протереть ампулу ватой, смоченной в спирту;
  • специальным ножом сделать надрез и открыть верхнюю часть флакона;
  • накрыть ампулу стерильной ватой либо салфеткой;
  • выполнить пробу на чувствительность организма к чужеродному белку;
  • если реакция отрицательная, то колют подкожно 0,1 мл сыворотки. Спустя полчаса вводят остальную дозу средства. Далее сыворотку применяют через определенные промежутки времени до исчезновения рефлекторных судорог.

Дозировки и алгоритм введения при токсической форме дифтерии

Токсическая форма дифтерии развивается вследствие слишком быстрого размножения патогенов и поступления в системный кровоток большого количества токсинов. Выделяют три степени такого типа болезни.

В зависимости от степени болезни врач подбирает оптимальную дозу:

  1. при первой степени начальная дозировка равна 50000-70000 МЕ, курсовая – 80000-120000 МЕ;
  2. при токсической форме дифтерии второй степени показано начальное введение 60000-80000 МЕ. Далее используют 150000-200000 МЕ;
  3. третья степень болезни требует применения таких доз: начальная – 100000-200000 МЕ, курсовая – 250000-350000 МЕ.

При токсическом течении дифтерии сыворотка вводится каждые 12 часов первые 2-3 дня. Потом кратность и дозировку корректируют с учетом динамики патологии. При гипертоксической дифтерии глотки первый раз колют 100000-150000 МЕ, далее – не более 450000 МЕ. При локализованном крупе используют такие дозы: начальная – 30000-40000 МЕ, курсовая – 60000-80000 МЕ.

Как переносится вакцинация:

При правильном применении антитоксическая лошадиная сыворотка против дифтерии переносится нормально. В ряде случаев человек сталкивается с развитием аллергических реакций в виде кожных высыпаний, анафилактического шока. Есть также вероятность появления симптомов сывороточной болезни: гипертермии, артралгии, сыпи.

Больной может сталкиваться и с такими побочными эффектами:

  • озноб;
  • судороги;
  • нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы;
  • коллапс.

При развитии осложнений после антитоксической противодифтерийной сыворотки, рекомендовано адекватное симптоматическое лечение.

Видео по теме

О дифтерии и применении сыворотки в видео:

Таким образом, для терапии дифтерии используется специальная сыворотка, которую получают из крови лошади. Препарат довольно эффективный, но может вызывать анафилактический шок. Для предупреждения такого опасного состояния применяют технику введения лекарства по методу Безредко.

С целью предупреждения развития анафилактического шока и других аллергических реак-ций при введении иммунных сывороток используют метод Безредки для определения реакции больного на введение сыворотки. Для этого в шприц набирают 0,1 мл разведённой в 100 раз им-мунной сыворотки, вводят её под кожу (в область сгибательной поверхности плеча) и через 20 мин оценивают реакцию. Если у больного нет неприятных ощущений, диаметр образовавшегося бугорка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг него ограничена, не появилась крапивница, не снижается АД, то вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, а еще через 30-60 мин при отсутствии реакции — всё остальное количество препарата.

Безредка Александр Михайлович (1870-1940) — микробиолог и иммунолог, разработал теорию местного им-мунитета, методы вакцинации против некоторых инфекционных заболеваний, метод предупреждения ана-филактического шока при введении лечебно-профилактических сывороток (профилактика анафилактического шока по Безредке).

При обнаружении медицинской сестрой уплотнения или покраснения кожи в месте инъекции необходимо информировать об этом врача, поставить согревающий компресс с 40% раствором спирта и положить грелку.

Внутримышечная инъекция

Внутримышечные инъекции следует проводить в определённых местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и близко от места инъекции не проходят крупные сосуды и нервные стволы. Наиболее подходящие места (рис. 11-7) — мышцы ягодиц (средняя и малая яго-дичная мышцы) и бедра (латеральная широкая мышца). Значительно реже внутримышечную инъ-екцию осуществляют в дельтовидную мышцу плеча, так как существует опасность повреждения лучевого или локтевого нервов, плечевой артерии.

Для внутримышечных инъекций пользуются шприцем и иглой длиной 8-10 см. В ягодич-ной области используют только верхненаружную её часть, наиболее отдалённую от седалищного нерва и крупных кровеносных сосудов. Мысленно разделяют ягодицу на четыре части (квадран-ты); инъекцию проводят в верхненаружный квадрант в верхненаружной его части приблизительно на 5-8 см ниже уровня гребня подвздошной кости (рис. 11-8).

Случайноетравмирование иглой седалищного нерва при выполнении инъекции в не верхненаружный квадрант ягодицы может вызвать частичный или полный паралич конечности.

Больной ни в коем случае не должен стоять во время внутримышечной инъекции, так как в этом положении возможны поломка и отрыв иглы от муфты. Пациент должен лежать на животе, при этом мышцы тела должны быть полностью расслаблены. Максимальный объём внутримы­шечно вводимого лекарственного вещества не должен превышать 10 мл.

Необходимое оснащение: одноразовый шприц с иглой длиной 5 см, стерильный лоток для шприца, ампула (флакон) с раствором лекарственного вещества, 70% раствор спирта, бикс со стерильным материалом (ватные шарики, тампоны), стерильные пинцеты, лоток для использованных шприцев, стерильные маска, перчатки, противошоковый набор, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Читайте также:  Определение срока беременности по ктр

Порядок выполнения процедуры:

1. Предложить больному занять удобное положение (лёжа на животе или на боку, при этом нога, которая оказывается сверху, должна быть разогнута в тазобедренном и коленном суста-вах).

2. Тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой; не вытирая полотенцем, чтобы не нарушить относительную стерильность, хорошо протереть их спиртом; надеть стериль-ные перчатки и также обработать их стерильным ватным шариком, смоченным в 70% растворе спирта.

3. Подготовить шприц с лекарственным средством, удалить воздух из шприца (см. выше раздел «Подготовка шприца с лекарственным средством для инъекции»).

4. Обработать область инъекции двумя стерильными ватными

шариками, смоченными в спирте, широко, в направлении сверху вниз: сначала большую поверхность, затем вторым шариком непосредственно место инъекции.

5. Взять шприц в правую руку, фиксируя мизинцем муфту иглы, остальными пальцами удерживая цилиндр; расположить шприц перпендикулярно месту инъекции.

6. Большим и указательным пальцами левой руки растянуть кожу пациента в месте инъек-ции; если больной истощён, кожу, наоборот, следует собрать в складку.

7. Быстрым движением кисти руки ввести иглу под углом 90° к месту инъекции на 2/3 её длины (рис. 11-9).

8. Не перехватывая шприц, левой рукой оттянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд (в цилиндре шприца не должно быть крови); при наличии крови в шприце следует повторить вкол иглы.

9. Продолжая правой рукой удерживать шприц, левой рукой медленно плавно ввести ле-карственный раствор.

10. Прижать к месту инъекции стерильный ватный шарик, смоченный в спирте, и быст-рым движением вывести иглу.

11. Сложить использованные шприц, иглы в лоток; использованные ватные шарики по-местить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

При введении лекарства в бедро шприц необходимо держать как писчее перо под углом 45°, чтобы не повредить надкостницу.

При употреблении нестерильных шприцев и игл, неточном выборе места инъекции, недос-таточно глубоком введении иглы и попадании лекарства в сосуды могут возникнуть различные осложнения: постинъекционные инфильтрат и абсцесс, гематома, повреждения нервных стволов (от неврита до паралича), эмболия, поломка иглы и т.д.

Внутривенная инъекция

Венепункция (лат. vena — вена, punctio — укол, прокол) — чрескожное введение полой иглы в просвет вены с целью внутривенного введения лекарственных средств, переливания крови и кро-везаменителей, извлечения крови (для взятия крови на анализ, а также кровопускания — извлечения 200-400 мл крови по показаниям).

Чаще всего пунктируют вену локтевого сгиба, а при необходимости и другие вены, напри-мер вены на тыльной поверхности кисти (вены нижних конечностей не следует использовать из-за опасности развития тромбофлебита). Пациент может сидеть или лежать. Рука его должна быть максимально разогнутой в локтевом суставе, под локтевой сгиб подкладывают плотную клеёнча-тую подушку или полотенце. На плечо, выше локтевого сгиба на 10 см, достаточно туго на рукав одежды пациента накладывают жгут, чтобы сдавить вены. Затягивать жгут следует таким образом, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля — вниз. Нельзя нарушать артериаль-ный кровоток, поэтому пульс на лучевой артерии должен хорошо пальпироваться. Для улучшения наполнения вены пациента нужно попросить «поработать кулаком» — несколько раз сжать и раз-жать кулак.

Необходимое оснащение: стерильный лоток для шприца, одноразовый шприц с иглой дли-ной 10 см, ампула (флакон) с раствором лекарственного вещества, 70% раствор спирта, бикс со стерильным материалом (ватные шарики, тампоны), стерильные пинцеты, лоток для использованных шприцев, стерильные маска, перчатки, противошо-ковый набор, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1.Предложить больному занять удобное положе­ние (сидя на стуле или лёжа на спине).

2. Тщательно вымыть руки с мылом тёплой про­точной водой; не вытирая полотенцем, чтобы не нару­шить относительную стерильность, хорошо протереть их спиртом; надеть стерильные перчатки.

3. Подготовить шприц с лекарственным средст­вом, удалить воздух из шприца (см. выше раздел «Под­готовка шприца с лекарственным средством для инъек­ции»).

4. Подложить под локоть пациента клеёнчатый валик для максимального разгибания лок­тевого сустава.

5. Освободить от одежды руку или поднять рукав рубашки до средней трети плеча таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ к области локтевого сгиба и не мешала одежда.

6. Наложить резиновый жгут на область средней трети плеча (рис. 11-10) выше локтевого сгиба на 10 см (на салфетку или расправленный рукав рубашки, чтобы при завязывании жгут не защемил кожу) и затянуть жгут таким образом, чтобы петля жгута была направлена вниз, а сво­бодные его концы — вверх (чтобы концы жгута во время венепункции не попали на обработанное спиртом поле); убедиться, что пульс на лучевой артерии хорошо прощупывается.

7. Обработать одетые в перчатки руки 70% раствором спирта.

8. Предложить пациенту «поработать кулаком» — несколько раз сжать и разжать кулак для хорошего наполнения вены.

9. Предложить пациенту сжать кулак и не разжимать до разрешения; при этом дважды об­работать кожу в области локтевого сгиба ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, в одном направлении — сверху вниз, сначала широко (размер инъекционного поля 4×8 см), затем вторым ватным шариком — непосредственно место пункции.

10. Найти наиболее наполненную вену, затем кончиками пальцев левой руки оттянуть ко­жу локтевого сгиба в сторону предплечья примерно в 5 см ниже точки инъекции и фиксировать вену (но не пережимать её) (рис. 11-11).

11. В правую руку взять приготовленный для пункции шприц с иглой.

12. Провести венепункцию: держа иглу срезом вверх под углом 45°, ввести иглу под кожу, затем, уменьшив угол наклона и держа иглу почти параллельно кожной поверхности, продвинуть иглу немного вдоль вены и ввести её на треть длины в вену (при соответствующем навыке можно одномоментно прокалывать кожу над веной и стенку самой вены); при проколе вены возникает ощущение попадания иглой в пустоту.

Читайте также:  Моча со сгустками крови

13. Убедиться, что игла находится в вене, слегка потянув поршень иглы на себя, при этом в шприце должна появиться кровь (рис. 11-12).

14. Снять жгут, попросить больного разжать кулак.

15. Медленно ввести лекарство — не до самого упора поршня шприца, оставляя пузырьки воздуха в шприце.

16. Левой рукой приложить к месту прокола ватный шарик со спиртом, правой рукой из­влечь иглу из вены.

17. Руку больного согнуть в локтевом суставе на несколько минут до полной остановки кровотечения (рис. 11-13).

18. Сложить использованные шприц, иглы в лоток; использованные ватные шарики поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

19. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные осложнения при внутривенной инъекции: воз-душная эмболия (при попадании воздуха из шприца), масляная эмболия (при ошибочном введении масляных растворов внутри-венно), тромбофлебит (при частых венепункциях одной и той же вены), гематома (при сквозном проколе стенок сосуда).

Вливание

Вливание, или инфузия (лат. infusio — вливание), — паренте-ральное введение в организм большого объёма жидкости. Внутри-венную капельнуюинфузию выполняют для восстановления ОЦК, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, поддержания жизнедеятельности организма. Подготов-ку (заправку) системы к капельному вливанию проводят в проце-дурном кабинете, а вливание — в палате; при этом больной должен находиться в удобном (горизонтальном) положении.

Одноразовая стерильная система для внутривенных ка-пельных вливаний состоит из следующих элементов.

1. Капельница с двумя отходящими от неё трубками -длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования ско-рости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка.

2. Иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалы-вания пробки флакона с раствором, вторая — пункционная.

3. Воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром).

В используемых ранее многоразовых системах для внутривенных вливаний роль воздухо-вода осуществляла длинная игла, которую помещали внутрь флакона таким образом, чтобы конец

иглы находился во флаконе над уровнем жидкости.

Порядок подготовки системы для внутривенного вливания:

1. Тщательно вымыть руки тёплой водой с мылом, обработать их спиртом.

2. Обработать металлическую крышку флакона сте-рильным ватным шариком, смоченным в спирте, и снять её стерильным пинцетом; резиновую пробку обработать сте-рильным шариком, смоченным 70% раствором спирта.

3. Вскрыть упаковочный пакет и распаковать систему.

4. ввести иглу воздуховода до упора в пробку фла-кона, свободный конец короткой трубки воздуховода рас-положить вдоль флакона таким образом, чтобы её конец был на уровне дна флакона, и закрепить аптечной резинкой или медицинским пластырем.

5. Ввести иглу для прокалывания пробки во флакон до упора (рис. 11-14); флакон пере-
вернуть и закрепить на специальном штативе.

6. Повернуть капельницу в горизонтальное положение (параллельно полу), открыть зажим и заполнить капельницу до половины объёма.

7. Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное (вертикальное) положение; при этом фильтр капельницы должен быть полностью закрыт жидкостью для переливания.

8. Чтобы заполнить раствором всю систему, открыть зажим и медленно заполнить всю
систему до полного вытеснения воздуха в трубке и появления капель из иглы для инъекции; зажим
закрыть.

9. Чтобы вытеснить из системы оставшиеся в ней пузырьки воздуха, конец трубки с канюлей для иглы подержать выше перевёрнутого флакона, слегка постукивая по стенке трубки, пока пузырьки не отделятся от стенки и не выйдут через наружное отверстие трубки.

10. Подготовить стерильный лоток, поместив в него ватные шарики, смоченные спиртом,
стерильную салфетку; подготовить 2-3 полоски узкого лейкопластыря длиной 4-5 см (для фикса-
ции трубки и иглы к руке пациента).

11. После венепункции (последовательность действий см. в разделе «Внутривенные инъекции») следует снять или открыть зажим, наблюдая в течение нескольких минут, не появятся ли
вокруг вены припухлость и болезненность.

Припухлость тканей, образующаяся вокруг места инъекции, свидетельствует о попадании в них вводимой жидкости. В этом случае следует немедленно прекратить инфузию и начать внутривенное вливание в дру-гую вену, используя новую стерильную иглу.

12. При удачной венепункции нужно отрегулировать скорость инфузии (число капель в минуту) по назначению врача. Число капель в 1 мин зависит от типа системы и указывается на упаковке одноразовой системы для внутривенного введения.

Например, на упаковке имеется надпись, что на 1 мл приходится 10 капель. По назначению врача пациенту нужно ввести 500 мл 5% раствора глюкозы за 2 ч. Следовательно, всего нужно ввести 5000 капель раствора за 120 мин, т.е. скорость введения должна составлять примерно 42 капли в минуту.

13. Иглу зафиксировать к коже лейкопластырем и закрыть иглу сверху стерильной салфеткой.

14. Для предотвращения попадания воздуха в вену введение раствора следует прекратить в тот момент, когда во флаконе ещё осталось небольшое количество жидкости.

15. Извлечь иглу, разобрать систему.

16. Снять перчатки, вымыть руки.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector